BLOG 唐子俊醫師治療筆記分享
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正視與面對，找回安適自在

從生理心理社會多元觀點，探討身心健康主題
找到平衡調適之道
(本網頁為分享醫療專業資訊，個人醫療問題請於門診諮詢)

【報導反思】在電競發展時代，探討網路電玩沉迷的困境與處理

6/20/2019

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今年精神醫學年會有幸獲邀為網路成癮論壇的主持人
籌組這方面議題與邀請多位專家一同參與
讓更多專業人員了解如何協助這些孩子與家長們~

【完整報導來源】
https://www.thinkhk.com/article/2019-06/17/34890.html

從醫療觀點我並不完全同意這篇的論點
我認同新興的電競產業與專業，也是時勢所趨
而臨床處理的電玩網路成癮問題是大不相同的
偶然看到這篇香港資深媒體人立意良善的建言
我也從自身治療經驗來多方面探討這個議題
以下所述都非絕對值，但希望整理這幾點來做討論
當然，詳細仍需要專業做個別的評估與診斷

【興趣能否成為專業?從沉迷到專業可行嗎?】
很多疼愛順從或無計可施的家長有不少會這麼想
或許也期盼跳過問題處理為孩子找一條出路
然而已有大型腦科學實證研究針對這點做分析
發現專業選手大腦運作跟結構和沉迷者差異很大
或許極少數是具訓練潛質，能轉換成專業的條件
其實和其他讀書工作的成功條件是類似的
除了興趣與投入，還要能克服困難挫折的耐力與持續力
以及最重要的自我控制能力，能在遊戲與生活中切換自如
所以幾乎大多數的個案是會嚴重阻礙正常發展的
常見的臨床案例，學業人際親子衝突甚至生活自理都有狀況

【沉迷電玩網路是因還是果?要了解問題脈絡】
很多個案可能同時有學業人際等方面的壓力與挫折
在虛擬世界獲得成就、有互動交流或只是打發時間
也有個案是從一般的人際社會環境中漸漸退縮
跟以往個性有明顯改變，就像封閉在自己的世界裡
會建議問題困擾初期就做完整專業的評估
才能適時釐清問題，醫療心理教育與教養多方合作

【這些個案可能有哪些共通問題?】
我們來看看電玩網路沉迷的孩子常有哪些問題
控制力差、專注力不佳、興趣侷限、人際缺乏、學業挫折
以及自尊、情緒問題、親子衝突，還有需求立即滿足，挫折容忍度很低
有些家長會困惑，孩子打電動超級專注可以打很久...
這一點可透過以下我的演講內容完整釐清此概念
https://tangpsyclinicblog.weebly.com/370963385326684/5407639
所以常見有ADHD、強迫、焦慮、憂鬱、精神症狀等影響

【這類問題處理的困難度為何這麼高?】
成癮行為的大腦迴路和正常運作是大不相同的
開玩笑舉例，酒鬼與品酒師?賭鬼與賭王?
懸殊的對比也凸顯出成癮與專業的落差
無論是藥物或心理治療上的難題最常在於
這類個案鮮少改變動機，不情願甚至抗拒來治療
需要有豐富青少年治療經驗的醫師與心理師協助
治療過程一定是冗長曲折的，無法立竿見影
越早覺察、及時介入與家長態度絕對是關鍵
否則孩子問題與親子互動，常演變成束手無策求助無門
這是在治療現場看到家長辛酸又難為之處

【閱讀更多唐醫師專業文章】
https://tangpsyclinic.weebly.com/217763729124107370963385326684.html
【醫療與心理資源推薦】
https://tangpsyclinic.weebly.com/2510520497303402077821218.html

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【佳言分享】常態是正常中有異常，但能符合現實維持平衡

6/18/2019

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閱讀更多部落格文章
每一個所謂的"正常人"
都可能某些時候會有些神經質或脫離現實
但是大部分時間裡可以在符合現實的條件下
適當地處理自己的挫折
也將內在欲望達到最大的滿足
好好的了解自己
接納自己的身心特質
努力在現實的挑戰下
維持身心的平衡
及早覺察自己的不足之處
自我調適或尋求專業協助
不過於苛求也不過於縱容自己
若總是遭遇重複的挫折與困境
可考慮讓身心科醫師或心理師
引領你解開疑惑與脫離困境
努力朝向更自在的人生前進
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【報導分享】理解接納突破，人生道路會有所不同：Marsha Linehan

6/12/2019

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​大師其實也曾經是病人~
理解/接納/突破，你的人生道路會有所不同
Marsha Linehan創立辯證式行為治療(DBT)
也是治療人格問題的世界級專家
她在紐約時報的訪問中描述到
自己從青少年階段起曾受到這樣人格所苦
長期情緒問題與自我傷害
甚至長期接受過住院治療
之後努力想找出治療這種性格體質的方法
後來的她拿到了心理學博士，做為心理師
不但是心理系教授，更是這方面的世界級權威
發展出了目前驗證療效佳的人格障礙療法
偶然看到這報導，心有所感
很多人生並非一帆風順，甚至曾經阻礙難行...
理解、接納、突破
面對而不去否認
尋求成長而不是全部挫折究責別人
人生的道路將會有所不同

延伸閱讀【重大壓力創傷症候群PTSD最新整合療法研究】
https://tangpsyclinic.weebly.com/blog26368260322599131456.html
創傷自我評估
​https://tangpsyclinic.weebly.com/211092066333258251053541320272ptsd.html
你需要專業協助嗎？
https://tangpsyclinic.weebly.com/

完整報導出處
https://psychcentral.com/blog/marsha-linehan-acknowledges-her-own-struggle-with-borderline-personality-disorder/?fbclid=IwAR2X0d1affIIeg0boFvKfCUDiTxdrnajCRb6qG5BDNGSQZdywiZJJTxS5Cc
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體質和環境如何影響精神及心理疾病：33萬大樣本研究

6/9/2019

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精神跟心理方面的障礙 
對於日常生活及醫療產生重大的影響 
現在學術界仍然認為
相關的心理及精神的障礙來自於壓力和體質的互動 
雙生子的研究可以讓我們看到
體質和基因對於這些特質造成的影響 
例如同卵雙生子罹患精神分裂症60%、罹患憂鬱症35%
其他的部分來自於環境和相關的因素 
現在經由全基因的相關研究genome-wide association studies (GWAS) 
發現單核苷酸多態性single nucleotide polymorphisms (SNP)產生相當重要的影響 
這些也影響到診斷準則的適用性範圍

由於先天體質加上後天暴露的社交環境 
從兩個大的方向來開始 
研究體質和環境的影響相當重要 
大型的瑞典國家長期追蹤研究 
來看到幾個常見的心理及精神的障礙 
看看這種常見的體質，環境和基因造成的影響為何 
包括酒精濫用、厭食症、注意力缺損過動、強迫症、重大憂鬱症、自閉症相關光譜、思覺失調
這些樣本包括了兩千萬人基因的配對，加上測量個案的核苷酸多態性
在研究當中為h2國內研究樣本
根據診斷準則做出的取樣 
由於家中的其他同儕，所處的家庭環境和個案完全相同
繼兄弟因為在兩個家庭當中，和原生父母相處的時間各佔一半
也必須考量個案和家人相處的時間長度 
而這種共有環境的干擾因子 
也在h2-SNP design 研究當中排除他的干擾性
因為在分析當中主要是根據全基因的變異數分析
我們會考量這八個常見的心理相關疾病
基因體質上的影響，排除環境的干擾變數

遺傳性的預測採取兩種方式 
第一種是國家的基因庫，包括兄弟姊妹的基因 
第二個是單核苷酸多態性的設計SNP-based design
從這兩種設計都可以看到 
八種精神疾病的遺傳性都是中到高度的 
以家庭為基礎的預測，相關性大約可以在50%陽性率
顯示出家庭為本的遺傳性 
也有較大的基因凝聚性，具備共同基因的部分變異性
顯示出這些精神疾病中到強度的遺傳性，以及存在複雜的變異性
這個大型的國家級研究 
和之前雙生子的研究結果相當類似 
也就是即使在不同的特徵和診斷系統 
不同的策略來收集這些訊息，得到的結果是相當一致的
精神疾病特質的篩選，以及臨床的診斷 
對於以下診斷的基因相關性甚高而且是一致的 
包括:自閉症、注意力缺損過動、精神病症psychosis

以家庭為基礎的測量，考量基因和環境的共同影響 
酒精濫用、厭食症、憂鬱症及強迫症，遺傳性佔率大約30-41% 
ADHD、自閉症、躁鬱症及思覺失調，遺傳性佔率大約51-80%
在這些遺傳性較高的疾病當中 
新近的研究想要找出相關的基因位置 
研究的結果相當豐富 
而這些基因也和免疫系統的功能有關
找出疾病基因的穩定性變動大，仍然具有相當多的挑戰
由於酒精依賴、厭食症、憂鬱症和強迫症，遺傳佔率小於50% 
環境的因素也需要相當的考慮
例如憂鬱症的個案，童年經歷創傷可能累積的脆弱性造成影響 
也讓後續疾病更容易誘發和形成 

遺傳和環境的影響 
早期的創傷和不良的環境
對於憂鬱症、強迫症、酒精依賴和厭食症，各佔有一定程度的影響 
不利的早期生活事件可以造成基因的脆弱性 
促成憂鬱症和精神疾病的體質被提早誘發 
思覺失調、自閉症、注意力缺損過動，基因體質的影響大於5成以上
從臨床經驗來看
調整和轉換環境對整體疾病表現無法像前面這些疾病這麼大 
提供規律的生活、規則的治療、適當的復健和支持環境 
顯得更為重要


參考文獻
  • Psychol Med. 2019 May;49(7):1166-1173. Genetic influences on eight psychiatric disorders based on family data of 4 408 646 full and half-siblings, and genetic data of 333 748 cases and controls.
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【佳言】學習朝向真正的自由

5/30/2019

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【學習朝向真正的自由】
能學會帶著一定的情緒
適度的調整自己和壓力的距離
也能負起責任以克服面臨的困境
這才能讓你真正的自由
當然很多人面臨壓力時
不論是太過焦慮或憂鬱而想逃避
或者也有的過度自我中心而不顧現實
那麼即使得到暫時的自由感受
也不是真實的或能持續的自由
當遇到較大的情緒壓力困境時
很多人會選擇休學離職
以休息或旅遊來抽離以因應
建議先諮詢心理醫療專業
衡量這別狀況來最適合的選擇
如此才能緩解但也能朝向一致的目標
也就是幫助你朝向真正的自由~

你也可以同時參考這篇文章(直接點選連結)
治療憂鬱時若刻意完全減壓，那麼治療效果更差

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社交焦慮的大腦：情緒一旦啟動就很難回復平靜

5/13/2019

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這個人際場景或許在平常也不過
但對於有社交焦慮的人而言
是很長期的困擾，從學生到出社會都難克服
總是緊繃不能自在，焦慮難表現甚至迴避...
這種焦慮體質於工作和人際關係造成相當大影響 
其中以社交焦慮最為常見 
這些在人際關係上容易緊張的人 
也很常被爭論到底是個性特質 ? 訓練不夠 ? 
還是有哪些特殊的體質因素在影響呢 ?
然而已有很多實證研究證實
這些人體質上對於血清素的製造和運輸 
和一般人有所不同 
讓他的焦慮症狀無法消退
所以體質因素是不可忽視的一環
不要一味不斷挫折自己習慣消極逃避
你可以選擇展現出更美好的自己
更重要的是享受從未有過的自在人生

很有趣的是曾有個案告訴我 
緊張或心情不好的時候 
只要多吃香蕉或相關營養食品 
就可以讓心情變好。真的嗎 ?
對於稍微焦慮的人或許可行的
也有些許安撫安心的效果
如果對太焦慮的人還給這種建議
就像是叫一個沒裝備的人直接上戰場...

接下來我們以科學實證的角度來看
社交焦慮和血清素的關係
從影像學的檢查當中發現 
社交焦慮的人 
在丘腦血清素的傳播器增加 
但是在縫核(raphe nuclei) 
血清素的自體調節接受器沒有增加 
（血清素1A接受器的結合率下降） 
血清素1A接受器主要功能是抑制血清素的合成和釋放 
是一種重要的自我調節器 
調控血清素的製造和釋放量 
在運作適當的時候可以傳遞抑制性的訊號 
到杏仁核前扣帶迴及島迴 
引起適當的情緒反應 
也可以適當的回收和踩煞車

從影像學當中可以發現
社交焦慮的人大腦對於害怕的反應過強 
杏仁核的反應過大 
經由血清素再吸收抑制劑的治療 
可以減少杏仁核的這種過度反應 
讓大腦前扣帶迴和島迴 
在休息狀態中的血流下降 
不用維持在平時就警戒的狀態 
也就是回到放鬆的待機狀態

研究發現 
如果用血清素再吸收抑制劑治療之後 
社交焦慮個案的大腦 
可以減少過度強化害怕的迴路 
血清素的分泌及製造過高 
到了無法調解和控制的程度 
會導致情緒和訊息的傳遞的速度過快 
結果情緒一發不可收拾 

國際權威期刊JAMA 
針對大腦血清素的合成製造 
血清素的傳導路徑 
以及抑制的迴路做出分析 
結果發現 
社交焦慮的人 
在杏仁核 縫核 尾核 蒼白核丘腦 海馬迴 島迴 前扣帶迴 
血清素的合成製造機轉都是增加的
因此認為 
社交焦慮的人在 
突觸前的血清素系統是過度活化的 
在背側杏仁核血清素合成的量 
和社交焦慮症狀的嚴重度呈正相關 
血清素的濃度過高會導致於 
杏仁核過度活化以及焦慮上升
但是血清素的抑制迴路越弱（ 血清素1A接受器） 
血清素的濃度越無法控制 
焦慮的程度越高

相關的研究當中也發現 
恐慌症及強迫症的個案 
血清素的合成也是過高 
但是血清素的抑制能力下降 
但是憂鬱症的個案 
血清素的合成傳遞是下降的 
顯示雖然憂鬱症患許多焦慮症有共病性 
但是致病的相關機制有顯著的不同

由於縫核是血清素的製造中心 
縫核的自我調節機制出現問題 
無法適當的抑制血清素的分泌和生產 
會造成血清素的過度損耗 
在社交焦慮的個案身上就可以看到 
血清素的過度製造 
過度釋放卻無節制的損耗 
終究導致與血清素系統的失調 
讓社交焦慮個案處在過度焦慮 
而無法回到常態的窘境

參考文獻
  • JAMA Psychiatry. 2015 Aug;72(8):794-802. Serotonin Synthesis and Reuptake in Social Anxiety Disorder: A Positron Emission Tomography Study.
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強迫症易慢性化需盡早治療，需注意其他延伸至成人焦慮憂鬱體質

3/15/2019

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由於新的診斷系統 
強迫症狀獨立出來 
而不納入原來焦慮症的診斷 
新的強迫症狀相關診斷 
包括停不下的摳皮膚、拔頭髮、咬指甲以及囤積相關疾患
大約有30%強迫症狀大約在兒童時期就出現

強迫症如果在兒童時期發生 
常常是較為嚴重而不好處理
在兒童及青少年身上 
對於日常生活以及人際的功能可能會造成相當大的影響 
強迫症有沒有治療 
常常容易是慢性化， 而且容易復發 
一旦兒童強迫症確立 
成人之後也更容易罹患其他的精神疾病 
包括焦慮及憂鬱症 
早期治療能夠減少後續一生長期的相關疾病

認知行為治療以及藥物治療 
在國際治療準則當中 
列為主要的治療
一般在治療16週之後 
如果對於認知治療沒有反應 
需要納入其他的治療方式 
在臨床經驗上 
藥物加心理治療的效果最好 
甚至對於比較慢性或長期的強迫症 
合併治療是優先的選擇

如果個案沒有辦法接受心理治療 
或者心理輔導的效果不好 
藥物治療會是優先的選擇
整合研究發現 
如果一開始強迫症狀較為明顯 
影響的功能較為嚴重 
最好一早就使用兩者合併的療法

長期追蹤的結果 
發現強迫症的療效 
大約有4成左右會維持持續的症狀 
有6成左右可以到臨床閾值下的強迫症 
7年的追蹤研究 
如果接受適當的認知行為治療 
大約有八成的個案 
不再合乎完整強迫症的診斷
在對照研究當中 
使用抗憂鬱劑的資料 
大約有一半的個案在一年之後可以達到緩解 

美國兒童青少年精神醫學會期刊 
經由長期重複評估的追蹤 
按照治療手冊建議 
進行第一線以及後續的治療
這是一個最大型的系統性的長期追蹤研究
收集了來自多重中心以強迫症門診及社區的個案 
第一步驟先採取認知行為治療 
再來採取延伸的心理治療以及藥物 
中間經過標準化的半結構會談評估效果 
結果發現 
經過三年之後
大約有73%的個案達到臨床上的緩解 
17%個案對治療有反應 
但是仍然有強迫症的症狀
大約有九成的個案 
在第一年治療當中維持穩定 
在一年之後繼續的治療 
仍然有症狀改善的空間 
在之前的大型研究中 
大約有10%是屬於慢性的強迫症狀 
從許多的研究發現 
兒童和青少年接受強迫症的治療 
會比成人的療效好很多 
不論剛開始接受藥物和心理治療 
或剛開始效果不好繼續延伸治療 
都比成人治療的效果好 
也就是越早治療效果越好 

在這個大型的研究當中 
從強迫症開始到接受治療 
大約1年半左右 
這或許也是讓治療療效良好的原因之一 
慢性的強迫症狀 
治療會更加有挑戰性

在研究當中發現 
必須要完成完整的治療
比中途退出的人療效好很多
長期的效果也會有不同
如果按照治療的手冊 
專家建議的治療步驟 
療效其實相當不錯 
如果沒有辦法接受心理會談 
或者心理會談的效果不佳 
藥物治療的效果也相當不錯
強迫症狀對於兒童及青少年
日常生活的時間利用以及人際關係的敏感 
都造成相當大的影響 
早期積極的治療會比慢性化之後效果好很多 
也要注意成年之後罹患其他精神疾病的機會較高

參考文獻
  • J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2019 Feb Treatment Gains Are Sustainable in Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder: Three-Year Follow-Up From the NordLOTS.
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具有神經質基因的人比較容易憂鬱及躁鬱

3/1/2019

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神經質是指對事比較容易焦慮和引起強烈負向情緒
逃避傷害傾向高，負向情緒情強度大
雙生子研究發現
神經質、逃避傷害、負向情緒在基因上高度相關
且這種基因相關人格特質是終生穩定的
神經質和憂鬱症有重大關連性

國際重量級期刊
針對約63000人長期追蹤研究
採取全基因组關連分析（Genome-wide association study）之整合研究
有別於單一基因比較
是做所有基因在個案及對照組對比
結果發現
可以高度預測神經質和憂鬱相關基因
也出現在躁鬱症，思覺失調和失智症
主要因為此基因會影響
情緒訊號傳遞強度
而且此基因遺傳性為45-55％
若有此基因，躁鬱症在好發年齡會提早發生

之前多項研究也發現
神經質基因和躁鬱症及思覺失調有關
這也解釋
許多個案在憂鬱、躁鬱及思覺失調早期
常常是以神經質呈現
焦慮、過度警覺、強烈負向情緒為個性常態
之後出現憂鬱及躁鬱症狀時
神經質個案不易因此而接受治療
會過度合理化是個性使然
讓治療增添許多變數也延誤了重要治療時機

參考文獻
  • Meta-analysis of Genome-wide Association Studies for Neuroticism, and the Polygenic Association With Major Depressive Disorder. ​JAMA Psychiatry. 2015 Jul;72(7):642-50. 
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父母親在產後階段的憂鬱顯著增加未來兒童行為問題與青少年憂鬱，影響深遠需積極治療

12/28/2018

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青少年憂鬱症的比例大約在5%左右 
在青春期之後，女孩的比例比男孩高了兩倍 
在美國的樣本當中 
隨著年齡增加，成年人的憂鬱又比青春期更高 
最近的研究顯示
青少年的憂鬱症和家族憂鬱症的體質 
加上暴露在心理社會的壓力有關

母親產後憂鬱症在長期追蹤發現 
可能造成後續教養的心理社會不利環境 
例如造成不安全的依附關係 
和16歲之後青少年的憂鬱症有關
再加上產後憂鬱容易造成夫妻的衝突
也可能和後續的青少年憂鬱症有關

在長期的追蹤研究 
Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC) cohort 
發現父親和母親的憂鬱症 
如果加上不利的教育環境 
青少年憂鬱的危險性增加

在相關的調節因素來看 
研究發現
母親產前的憂鬱症
會增加女兒憂鬱症的危險性 
母親產後的憂鬱症 
會增加男孩憂鬱症的危險性

父親的憂鬱症狀 
如果出現在產後的期間 
可能造成教養方式的問題 
容易影響4歲到14歲的兒童 
出現情緒和行為的問題
在相關的研究當中
發現這個階段兒童的情緒和行為問題 
有3分之2的影響解釋力 
來自於母親的憂鬱症狀 
以及這段期間夫妻的衝突

國際重量級期刊JAMA長期追蹤研究(1991到今)
了解父親和母親憂鬱症 
在產後這段期間出現症狀 
在第42個月的時候 
和小孩的情緒及行為問題有何關聯
這個影響到了青春期之後
對於十八歲之後小孩的憂鬱 
產生什麼樣的關聯性

結果發現 
父親在產後這段期間有憂鬱症 
青少年在18歲左右右與症狀的危險性增加 
即使父親有高的教育程度也會是如此
女孩的危險性更為顯著 
母親在產後8個月內有憂鬱的症狀 
可以解釋父親憂鬱症狀的五分之一關聯性
和後續青少年的憂鬱症狀 
以及3歲半左右的情緒及行為問題有關

相對的，母親的產後憂鬱 
即使有父親的介入與協助
對於青少年階段憂鬱以及兒童時期行為問題 
並沒有太大的影響

研究認為 
如果產後父親出現憂鬱症 
對於女孩青少年階段的憂鬱症狀 
所增加的危險性仍然是來自於母親憂鬱的影響
母親的憂鬱症狀會造成教養方式的問題 
尤其是教養方式變得非常敏感 
而且由於母親處在憂鬱及情緒敏感的狀態 
對於孩子的需求比較沒有辦法回應 
眼神和語言的互動都比較少 
和嬰兒互動的時候也比較多的侵入性互動

父親在產後階段的憂鬱
會增加夫妻之間的衝突 
可能讓父親的憂鬱症狀更加嚴重 
對於孩子3歲半以後的情緒及行為問題也增加危險性 
如果母親在產後憂鬱有比較多父親的介入和協助 
於青少年階段的憂鬱危險性並無法顯著降低 
看起來仍應該著重在母親本身憂鬱症狀的治療穩定 

研究中發現 
男孩對於父親憂鬱症
在早期比女孩更加脆弱敏感 
但是女孩在父親產後憂鬱症 
影響的更為深遠，會增加青春期憂鬱的危險性 
男孩的影響看起來在更為早期就出現情緒和行為的問題 
在嬰兒與父親的互動當中 
研究發現父親與男孩的互動影響比較是在兒童早期 
父親和女兒的互動比較有更長遠的影響

母親憂鬱症對於孩子後續的影響層面更廣 
包括憂鬱的體質更會延續 
親子互動經由教養傳遞認知的型態
研究發現 
母親產後的憂鬱 
對於孩子青春期憂鬱為顯性增加
並沒有性別上的差異性 
和之前整合研究的結果相似 
焦慮和憂鬱的危險性 
對男孩和女孩的效應是類似的 
沒有性別上的差異性

父親在產後的憂鬱 
孩子早期出現行為問題有關
和孩子早期情緒的問題相關比較不大 
而兒童早期的行為問題與後續青少年的憂鬱症 
有極為強烈的危險性相關

參考文獻
  • Association of Maternal and Paternal Depression in the Postnatal Period With Offspring Depression at Age 18 Years. JAMA Psychiatry. December, 2018.   
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老年生理時鐘混亂和神經退化疾病有關，需特別小心

12/25/2018

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65歲或年紀更大的老年人 
睡眠的品質下降，睡眠的效率更差 
中間醒來的次數更多 
入睡需要花的時間更長 
白天想睡覺的時間更多 
隨著年紀的老化 
大腦退黑激素的含量會下降 
對老年人來說 
體溫節律的變動幅度變小 
內生性時相的時間endogenous phase 
至少比年輕人提早兩個小時
生理時鐘在老年期受到許多變數的影響 
包括服用的藥物，白內障等眼睛的問題 
身體的疾病影響光線進入眼睛 
研究發現 
中樞和周邊隨著生理時鐘共振的節律 
會隨著年齡的上升逐漸減弱 
也就是內在的核心生理時鐘功能 
經由視交叉上核SCN所主導的全身生理時鐘功能減弱
視交叉上核血管收縮素細胞 
會隨著年齡增加而減少 
可能因此而減少了視交叉上核所產生的訊號 
甚至有些神經核的細胞開始消失 
造成中樞和週邊失去共振性
在神經活動節律的傳遞 
訊號的幅度顯著的減弱 
也造成了整個身體行為逐漸失去了節律性
大腦的內側前額葉 
生理時鐘的節律性感知度 
也隨著年齡敏感度下降 
有另外一組基因 
在65歲以後產生新的節律 
如果這組基因可以運作 
可保護老年人減少罹患精神疾病和退化疾病的機會
老人生理時鐘的混亂和失眠的問題 
越來越多證據都連結到大腦與神經退化的疾病 
不可不小心

參考文獻
  • Rhythms of life: circadian disruption and brain disorders across the lifespan. Nat Rev Neurosci. 2018 Nov 20. 
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你知道生理時鐘對成長發育及腦疾病的終生影響嗎？看看Nature期刊怎麼說

12/20/2018

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晝夜節律是24小時的變動影響整個人的大腦和身體的節奏 
在下視丘的視交叉上神經核suprachiasmatic nucleus (SCN) 
主要是調節神經活動、體溫、 荷爾蒙訊號的指揮中心 
每一個細胞的生理節律回饋 
主要和某些蛋白質有關，會影響基因表現
許多蛋白質會造成核心分子生理時鐘蛋白質的製造

生理時鐘來自於基因和環境的互動
一般生理時鐘在24小時左右 
因為基因的變異性而有部分差異
基因的表現受到光線曝露、人際互動訊息，吃飯時間以及工作時間表 
會有所差異和調整
生理的節律來自於早期嬰兒時期和環境互動的結果 
這種互動節律性，經過青少年期、成人期和老人期 
做過很多階段的調整 
節律性會影響睡眠開始的時間以及白天活動的情形 
成年時期活動的時間會提早 
到了老年之後，生理活動的節律性逐漸消失
這種節律的消失會和許多生理的疾病有關
例如長期輪班的人比較容易得到憂鬱症 
大腦的功能也會老化的很快

因此為了長期大腦及身體的健康 
需要採取各種方式來讓生理節律回到正常 
藉由行為改變以及藥物的幫忙 
減少對於大腦、心臟、代謝及內分泌的影響

在兒童及青少年階段
影響範圍包括注意力缺損過動及自閉症 
注意力缺損過動，主要出現注意力不足、過動和衝動的行為 
如果晚睡容易造成注意力惡化及衝動行為的增加 
這種體質由於會延伸到成年 
如果睡眠節律仍然延遲，也就是晚睡成為習慣 
可體松分泌的時間會延後 
而且退黑激素的分泌幅度會顯著下降 
如果經由適當的光照治療改變生理的節律 
加上適當的藥物協助
可以有效改善注意力不足和衝動的情形
這種調節的機制 
主要是經由藥物以及生活習慣的改變 
影響大腦多巴胺分泌的訊號和時間 
還有組織胺及食慾素的分泌時間
會明顯的影響睡眠及活動的品質 

針對自閉症的個案研究也發現
生理節奏的混亂會影響他們的人際關係 
也可能加重重複性的行為 
在青春期及成人有自閉症個案 
大腦傍晚的退黑激素分泌會減少
由於退黑激素也是一種抗氧化劑 
傍晚退黑激素的減少除了影響生理時鐘 
也會造成神經系統容易受到過氧化物質的影響 
損傷的機會更高
對周遭環境壓力的變化更為敏感 

這種生理節律的混亂以及退黑激素的不穩定 
研究發現可能造成睡眠的問題 、活動量減少及性腺發育不全 
過度飲食和肥胖及強迫行為 

這種生理節奏的混亂 
也可能來自於母親基因的遺傳
藉由母親睡眠行為的混亂以及體質的遺傳性 
造成兒童生理時鐘的混亂
由於睡眠時間及家長睡眠的不穩定 
這種體質更容易被誘發
長期可能造成骨骼代謝發展異常、神經及智能發展的障礙 
重複而固執的行為以及代謝障礙和肥胖 
更為極端的，可能造成日夜顛倒 
整個退黑激素的分泌嚴重的被剝削 
可能需要藉由中樞神經的刺激藥物 
讓生理時鐘趕快逆轉
一旦生理時鐘恢復正常
睡眠會集中在晚上、中斷次數減少 
情緒激動及干擾的行為減少
學習和注意也顯著改善 

青少年階段 
到了青少年階段 
退黑激素的時間開始延後分泌
和生殖的荷爾蒙有關 
由於社會互動的時間延後 
以及父母親對於入睡時間管控的減少 
青少年顯著延後睡覺時間及減少睡覺時數 
由於光線的過度刺激
例如3C產品的使用
影響睡眠的時間和品質 
青少年對於光暴露影響睡眠結構 
特別是晚上 
退黑激素的分泌的顯著受到壓抑
尤其在青少年的早期 
開始晚睡和過度使用3C 
會延後大腦退黑激素分泌的量和時間
青少年睡眠的時間 
夜間至少需要8到10個小時 
尤其在青少年的早期 
許多人睡眠時間不足和入睡的時間顯著錯誤 
再加上假日時間的明顯睡眠混亂和延後 
造成所謂的社交時差social jet-lag 
這種生理時鐘的混亂 
導致青少年精神疾病增加，如情緒障礙機會增加許多 
大腦發育受到阻礙以及物質濫用的機會增高 

青少年的晚睡和成人酒精濫用的機會增加顯著相關 
人際關係的影響 
許多同儕的互動會影響晚睡 
晚睡會造成獎勵系統神經迴路受到影響 
影響的位置包過了伏隔核 背側紋狀體 內側前額葉 
這些變化會增加神經的剪枝脊髓鞘化的過程 
因為晚睡減少了大腦皮質對於這個過程的回饋機制
造成更容易情緒化 
而且這個影響容易延伸到成年 
晚睡的體質形成 
更加不容易修改 
由於內側前額葉對於獎勵的期待 
和傍晚的時間做連結 
這種關聯性可以預測將來的酒精依賴 
以吃其他藥物濫用的脆弱性增加
由於這種內側前額葉的 
對於獎勵的失功能
紋狀體迴路控制迴路失調 
因而控制衝動行為以及冒險行為的回饋機制出現障礙
酒精濫用及睡眠障礙的相關行為問題 
和這樣的機制有關 
也更容易造成憂鬱的症狀
即使把情緒控制穩定 
睡眠的節律沒有恢復 
物質濫用及情緒敏感 
仍然無法得到良好的控制

參考文獻
  • Logan RW1, McClung CA2.(2018). Nat Rev Neurosci. 2018 Nov 20. Rhythms of life: circadian disruption and brain disorders across the lifespan.
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精準治療創傷，減少慢性化與後遺症：掌握創傷階段、核心症狀與症候群發展

11/30/2018

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許多經歷人生重大事件的創傷 
希望能夠靠自己走出來 
但是沒想到事過境遷經過半年到一年之後 
才發現自己的腦力極度退化 
對於外界環境和人際關係變得十分敏感和無力 
也失去了興趣和希望 
創傷在急性期和慢性期對大腦的影響 
造成的核心症狀和後遺症有所不同，不能一概而論

重大壓力後創傷症候群是指
重大事件過後仍然出現和事件相關的強烈情緒 
大約影響重大事件後約四分之一的人 
由於事件已經過了仍然產生如此強烈的症狀 
甚至部分個案會慢性化 
對於相關的線索都感到明感和害怕 
對於創傷的記憶越來越加鞏固
也對腦細胞和心血管系統產生了長期和慢性化的影響 

在新的診斷準則DSM-5當中 
又再加入了持續的情緒和認知功能的改變 
表示創傷症候群對於認知功能長期有重大的影響 
情緒低落、社交退縮、情緒麻木、對於活動和事件缺乏興趣 
連結到後續容易出現憂鬱的症狀 

創傷症狀的考慮必須與症狀網絡來做為考量 
也就是說有幾個核心症狀，症候群網絡的發展中心 
繼而發展不同族群的慢性症狀
例如做惡夢為核心，會發展出慢性的失眠 
然後發展出疲勞及導致長期的注意力不佳和易怒
研究發現過度警覺和認為沒有未來 
容易連結到易怒、睡眠和注意力問題以及重複再體驗的症狀 

國際權威期刊JAMA針對創傷的核心症狀網絡加以研究 
看看急性和慢性的症狀，有哪些是症狀的核心 
進而衍生出後續的症狀網絡群 
可以作為後續介入的焦點 

研究結果發現 
再體驗症狀強烈的和急性期做連結 
尤其在急性期數天之後就出現 
這些創傷記憶的相關反應 
這些重複出現的強烈情緒 
讓創傷的記憶更加鞏固 
這段期間侵入性思考和逃避症狀連結也相當高 

在經過一年之後 
逃避的症狀就被連結到憂鬱
情緒麻木和逃離人群的連結性相當強
而經過12個月的時間 
害怕的迴路連結越來越強 
重複再體驗和過度警覺 
逃避和對威脅的敏感 
這種以害怕為核心的反應 
在滿12個月之後成為核心的角色 

也就是說 
如果症狀持續超過12個月 
個案對於驚嚇反應越來越敏感
而過度警覺也被連結到慢性的睡眠障礙、易怒以及專注力惡化
這就是所謂慢性的創傷症候群核心症狀

整體來說 
慢性創傷之後有兩個主軸在發展
一個是更多深化的畏懼網絡形成 
害怕的迴路越來越敏感越強烈 
另外一個是以情緒低落的症狀網絡 
失去興趣、人際退縮、認知功能下降

隨著創傷的越來越慢性化 
憂鬱及認知功能下降越來越明顯 
人際關係的抽離和退縮 
對於世界和未來沒有希望 
看起來相當類似憂鬱的症狀 

創傷症狀慢性化之後 
還有一個重要核心症狀，就是專注力及認知功能下降 
在相關的研究當中 
慢性創傷的個案大腦的海馬迴體積會縮小 
記憶力以及本研究當中出現的注意力缺損會成為核心的症狀 
成為主外個案向外跨出去接觸的障礙

在實務的處理經驗當中 
急性期症狀，當然以強烈的創傷相關記憶和情緒為主 
但是並不是所有個案都能夠得到適時的協助 
通常個案接受協助時已經距離事件一段時間 
將事件體驗的記憶再做處理 
和急性期的重要性已經有所不同 
主要是因為害怕的迴路已經被深化不容易改變 
伴隨而來已經是憂鬱的情緒以及認知功能的下降 
讓個案回到社會有更多阻礙
可以作為後續介入的參考順序 
而不是一味的看到創傷個案就只針對創傷記憶作處理 
不考慮個案的階段和核心的主題 
讓已經慢性發炎的大腦再度受到過度的刺激

​參考文獻
  • Acute and Chronic Posttraumatic Stress Symptoms in the Emergence of Posttraumatic Stress DisorderA Network AnalysisJAMA Psychiatry. Published online December 14, 2016
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必讀之強迫症最新回顧：瞭解其神經心理機制與治療

11/26/2018

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強迫症的描述可以回到中世紀時代 
John Haslam 醫師開始描述這個症狀
從1980年代出現的一個個案對照研究 
用藥物來治療強迫症狀
從此藥物和心理治療開始有相當大的進展
血清素再吸收抑制劑 (SSRIs)以及認知行為治療發展出暴露而不反應
(exposure and response prevention , ERP) 
藥物和心理治療的結合往前邁進 

神經影像學的發現 
強迫症主要來自於神經迴路的問題 
許多個案一直用自我對抗的方式 
強迫症的內容主題會一直轉換卻沒有適當求助
沒注意到其實治療效果已經進展非常多
錯失了改變生活的機會 

主題一：現象學和症狀的向度 

在較早的診斷準則當中 
強迫症因為引起強烈的焦慮 
被放在焦慮症的診斷裡面
由於焦慮並不是強迫症的核心症狀 
而且強迫症的許多描述和其他診斷相關性甚高 
因此在DSM-5強 迫症獨立成為強迫症相關診斷 
包括了身體畸形障礙(如過度在意自己的外觀導致嚴重的生活障礙)、拔毛癖、摳皮膚，以及囤積癖 
在定義上，強迫症包括了
  • 強迫的思考，也就是出現想法和影像，不想要卻停不下來並且造成相當的困擾 
  • 強迫的行為，出現重複又停不下來的行為，造成相當大的情緒困擾， 包括了檢查、洗手、計算數字、重複的詢問、過度在意數字和次序 
部分的個案有強迫的思考和行為
部分的個案只有強迫思考或者強迫行為 
每個人差異性相當大

強迫症相關疾患裡所有的診斷都具有共同特色 
就是重複出現的想法或行為 
(例如身體畸形障礙重複思考自己外觀，如拔頭髮和摳皮膚，這些行為停不下來)

強迫症個案對於急性的威脅以及可能的威脅 
都產生強烈的害怕 
尤其對於自己討厭和害怕的刺激呈現時
害怕的迴路過度被活化而無法關閉
並且對於某些刺激特別的注意 
加上強烈的生理反應讓自己無法忍受

當自己發現某些方式可以快速減輕焦慮 
就趕快採取行動來應付焦慮和不確定感 
例如重複的檢查和洗手 
然而這是短期有利長期有害的因應方式 
長期症狀一再復發以及生活品質大大降低
會付出很大的代價

也就是強迫症的個案 
行為希望得到即刻的回饋 
然而個案無法意識自己的反應 
並且選擇長期有利的行為
這是大腦額葉認知功能的障礙

主題二：消退的科學 

強迫症重要的心理治療叫做暴露而不反應
主要是希望能夠調節過度害怕的訊息處理歷程 
在實驗室的研究當中 
一旦某些刺激和強烈的情緒做連結，稱之為害怕的制約
由於第一次遇到刺激
有強烈害怕的生理反應被連結起來 
以後遇到這種刺激 
部分人的生理反應可以漸漸減弱 
但強迫症個案的這種害怕不但無法消退 
甚至越來越強烈，形成快速而激烈反應的迴路
在大腦的杏仁核、內腹側的前額葉、前背側的扣帶迴等 
這條害怕迴路出現異常，害怕的訊號無法關閉 

所謂暴露不反應 
這是請個案碰觸自己害怕的物體表面，例如感覺有污染的門把 
雖然焦慮的程度上升 
但是卻不要採取平常的方式，例如不要去洗手 
讓個案理解，誘發他焦慮的原因通常是安全而沒有污染的
這是一種害怕的消除過程
適當運用以及完整治療可達到七成以上的治癒率
可惜的是，部分個案不願意嘗試放棄原來方法的舒適圈做部分挑戰
或者因為很焦慮就很快放棄嘗試 
因而長期限入無限又痛苦的迴路當中

主題三：神經化學的表現 

強迫症長期認為跟血清素的缺乏有關 
神經影像學發現
大腦某些區域的血清素傳導較為缺乏
例如丘腦、中腦、前額葉 
而在尾核的5-HT2A接受器上升 
研究發現皮質-紋狀體-丘腦-皮質迴路 
corticostriato-thalamo-cortical (CSTC) circuit 
突觸間的血清素顯著減少
研究也發現 
紋狀體多巴胺的傳遞因子濃度上升
而紋狀體D2/D3及D1接受器的結合率下降 
表示多巴胺在這些區域過度活化 
因此研究發現
對於D2多巴胺接受器結合率強的抗精神病藥物再加上血清素的藥物 
會有加強療效的作用 
但由於只有三分之一頑抗型的個案對這種療法有反應 
因此發現麩胺酸異常對強迫症也有相當的影響 
ketamine治療也可以快速減輕部分個案的症狀

GABA系統異常
在大腦內側和底部的前額葉 
此系統的功能下降，無法有效啟動抑制衝動的迴路
有效啟動額葉的GABA迴路可以快速減輕症狀

整體而言
強迫症就是皮質-紋狀體-丘腦-皮質CSTC 迴路異常 
紋狀體麩胺酸及多巴胺的過度活化
中縫核群(nuclei raphe)所投射的血清素神經 
正常狀態下可以抑制紋狀體和丘腦的活性 
由於血清素的不足，大腦額葉的GABA無法有效運作 
無法減低紋狀體的活性 
使用血清素的藥物，也就是藉由血清素的活化
來調節紋狀體多巴胺和麩胺酸的過度活性
事實上，強迫症的迴路更加複雜 
所提出的這種架構只能做部分的解釋

主題四：基因和相關研究

強迫症的一等血親當中 
罹患強迫症是一般人的4倍
環境和遺傳的因素交互影響 
在雙生子的研究當中 
發現強迫症的遺傳性 
在成人時期表現出來的佔27-47% 
而45-65%的個案則是在兒童時期就表現出來 
研究的趨勢認為，和血清素及麩胺酸神經傳導系統有關 

GWAS 基因研究認為強迫症是多基因型態
而不是特定單一基因所能影響 
強迫症對於血清素以及調節麩胺酸的藥物反應 
也支持了暫時提出的基因假設 
是和血清素及麩胺酸的調節系統有關基因缺損 
導致於神經突觸的活性異常

主題五：神經迴路及神經治療 

在所有的精神疾病當中 
強迫症的神經迴路概念是最為被廣泛接受的
主要是因為強迫行為幾乎是一種習慣性，甚至是自動化表現 
習慣行為主要來自於大腦的皮質和基底核的連結 
我們稱之為皮質-紋狀體-丘腦-皮質迴路CSTC loops 
在強迫症當中 
這個迴路過度活化和過度連結 
形成一個自我增強的正向回饋 
導致於有一股衝動想要去執行這個行為
越來越強化成為一個習慣
暴露和不反應治療 
希望能打破這個習慣不要去執行習慣的行為

人類和動物的研究 
都支持CSTC迴路異常的概念 
主要牽扯的位置是在尾核、前背側扣帶迴、眶额皮质orbitofrontal cortex
強迫症個案這個迴路即時在休息時也過度活化
由於這個迴路過度強大
部分個案即時接受藥物和心理治療 
仍然無法克服強大的迴路
都是大腦執行某些功能時強烈的受到干擾 
治療的方向 
都是想要掌控CSTC這個習慣形成的迴路 
部分可以藉由手術和大腦的刺激 
例如非侵入性的經顱磁刺激術transcranial magnetic stimulation,TMS
更為頑抗型的個案可藉由各種手術方法 
改善35%以上的頑抗症狀

TMS 本來是用來治療嚴重的憂鬱症 
對於輔助運動區的刺激Supplementary motor area效果較為明顯 
主要是因為 
強迫症的核心在於CSTC的異常 
大腦左額葉的刺激效果較為不明顯 
可以和暴露不反應治療同時進行 
DBS對於丘腦神經核，內腹側內囊/腹側紋狀體 
不同位置的刺激可以達到33-75% 治療的效果 
FDA 也認可為重要的治療

由於強迫症的共病性很高 
可能同時罹患焦慮症、憂鬱症、 抽搐障礙和妥瑞氏症
因此治療的時候必須要同時納入考慮 
以哪一個治療的向度為主

結論 

強迫症不論是在基因'、神經迴路，以及大腦傳遞物質和位置 
容易罹患的其他共病性
在這30年來有重大的進步
希望從治療角度能夠和當今研究相互配合 
由於強迫症本身就存在著複雜的異質性 
包括血清素、多巴胺還有麩胺酸異常的問題 
尤其對於麩胺酸迴路的介入 
更是重要的發展方向 

藥物加上適當的心理治療 
消除原來的習慣行為 
如果再加上神經治療 
可以加速治療的效果

參考文獻
  • Neuroscientifically Informed Formulation and Treatment Planning for Patients With Obsessive-Compulsive Disorder: A Review. JAMA Psychiatry. 2018 Oct 1;75(10):1081-1087. 
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難以控制的反芻：藥物與心理治療的協助策略

11/22/2018

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"負向的反芻"主要是描述
大腦對於已經發生過的事情 
重複的回想並且挑起情緒 
讓事情的影響性變大 
也產生許多相關生理情緒症狀 
長期對於大腦的腦力產生負面影響 
也讓症狀一再的容易復發 
包含各種焦慮和憂鬱的情緒 
所以這是一種跨診斷的症狀 

如果經由自己的運動、轉移注意力和自我監控等 
仍然無法有效處理的負向反芻
適當的藥物治療可以有效控制症狀
以及減輕情緒及腦力的下降 
也可以加上專業治療師協助 
針對情緒調節和反芻為焦點的認知治療
rumination-focused cognitive-behavior therapy (RFCBT) 

這種認知治療的療法 
第一步會先區分"建設性"和"非建設性"的反芻 
非建設性的反芻會是抽象的
引起症狀無法解決問題，造成情緒更加惡化 
而建設性的反芻則是具體的
朝向特定的目標和行動 
然而由於反芻的習慣行之有年 
常常不容易做出修改 
必須要經過適當的功能和情境分析 
藉由適當的情緒和行為的實驗
經由專業人員的引導體驗和練習 
學會掌控及區分
學會掌控思考的歷程，而不僅聚焦在內容
除了原來認知行為治療的焦點之外 
還包括幾個比較新的特色 
  • 功能分析及脈絡的整理
認為反芻是來自於負增強所養成的習慣 
藉由反芻可以逃避，不用直接面對問題 
需要促成新的行為 
  • 聚焦在反芻思考和行為的功能目的以及有效性 
如何去修正和驗證，而不是完全加以駁斥 
治療中比較少用到面對面的挑戰 
蘇格拉底式對話不是治療的焦點 
滿足是一種重複出現的形式，包括了一系列的思考 
重點應該聚焦在立場而不是內容的意義 
如此可以避免過度的爭辯這個想法的意義和重要性
  • 協助個案從非建設性的思考習慣，轉換成為建設性的思考習慣 
可以使用情境和脈絡的分析，想像及體驗的方式 

藥物加上心理治療 
可以協助個案有效的減少非建設性的想法 
更加了解和觀察自己負向的反芻經驗
在有經驗專家的教導下 
適當的減少反芻的頻率以及學會建設性的思考模式 
開始完全投入於從事的活動 
專心的享受並且達到高峰經驗

如果長期的反芻而且用自己的方法無法改善 
造成生活的困擾 
腦力也開始下降 
問題處理效率也逐漸降低 
那麼你需要尋求專家協助 
之後也會陸續開立相關工作坊
​
參考文獻
  • Edward R. Watkins(2016). Rumination-Focused Cognitive-Behavioral Therapy for Depression.The Guilford Press.
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即使情緒平復，常見殘餘症狀如有腦力下降、疲勞和睡眠問題，會讓復發率高3倍

11/19/2018

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憂鬱症是一個長期容易復發的疾病 
相當程度的藥物和心理治療 
仍然會有許多殘餘的症狀 
而這些症狀也讓憂鬱症更容易復發 
對日常生活功能影響的天數也越來越多 
殘餘症狀比起完全治療穩定的個案 
復發率高於3倍以上

國際重量級期刊 
長期追蹤3年的時間，在13個不同時間點 
每個禮拜測量憂鬱的症狀 
結果發現在社區治療的個案 
至少存在著兩大種類的殘餘症狀 
而最常見的殘餘症狀包括了 
  • 認知功能障礙（一般而言是指注意力、記憶力、反應速度） 
  • 疲勞和缺乏能量 
  • 睡眠問題 
在情緒較為低落的時候， 大約有9成具備這些症狀 
在情緒較為穩定的時候， 仍然有4成具備這些症狀 

而在其他重要的研究中發現 
青少年憂鬱個案 
比較更容易出現心情煩躁以及飲食方面的問題

由於長時間追蹤與詳細症狀評估 
發現憂鬱症即使在治療之後 
仍然有許多殘餘的症狀 
大腦功能想完全恢復仍是相當大的治療挑戰 

由於殘餘症狀和後續的復發率有關 
認知功能缺損、缺乏能量及疲累、睡眠障礙 
其實在較為憂鬱的時候以及情緒症狀穩定的時候 
仍然佔了4成左右 
表示情緒的恢復不是主要觀察的重點 
後續治療和復健的過程當中 
必須要注意到認知功能對於學業和工作的影響 
需要積極的治療認知功能的障礙 
對於疲勞和缺乏能量
在症狀治療較為穩定時必須要養成規則的運動習慣 
個案必須要提醒自己減少反芻的習慣 
才能夠減少認知功能的更加惡化

越來越多的研究證實
由於憂鬱症的體質和代謝和發炎反應有相當大的關係 
飲食調控、適當活動、規則的睡眠時間 
對於代謝和發炎的反應有關鍵性影響 

在部落格當中多篇文章都有詳細的探討 
及早適當的藥物治療以減少大腦功能的退化 
積極的處理睡眠的問題，養成良好的生活習慣 
適當的心理治療來處理反芻和負向的認知 
對於慢性化的情緒症狀，才能夠減少後遺症到最低 

憂鬱症是一個影響全身系統的疾病 
和心血管疾病、代謝和免疫問題高度相關 
大腦的功能也逐漸在退化 
積極而正確方向的治療 
才能夠有效的減少後遺症

參考文獻
  • Presence of individual (residual) symptoms during depressive episodes and periods of remission: a 3-year prospective study. Psychol Med. 2011 Jun;41(6):1165-74. 
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焦慮、強迫、恐慌...你可以瞭解更多不同的治療策略!

11/1/2018

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焦慮症和憂鬱症 
是所有疾病當中一年對於生活造成的影響 
包括影響唸書和工作功能或請假天數影響最多的診斷 
遠遠超過於中風及心臟疾病的影響 
一年可以影響工作和唸書的天數達到200天以上 

焦慮和憂鬱的治療 
如果已經對功能有中等程度以上的影響 
那麼藥物治療必須要優先考慮 
也就是即使在工作或唸書 
情緒仍然不斷干擾手邊的工作與學習 
甚至情緒造成需要請假或者暫時休息 
藥物治療就必須要當作第一優先的考量 
如果是在較輕度的焦慮和憂鬱 
常見的方法就是採用認知行為治療 

在歐洲和美國的調查當中
焦慮症幾乎都是前兩名的診斷 
美國長期追蹤幾乎有三分之一的人有焦慮症困擾 
常見的焦慮症包括：
  • 廣泛焦慮（預期擔心對大小事情都擔心） 
  • 恐慌症（沒有特殊誘因，造成強烈焦慮、喘不過氣、心悸 、快要暈倒或死掉）
  • 社交焦慮和畏懼（對於人際接觸和特定的人際情境高度焦慮想要逃避） 
  • 強迫症（重複而停不下來的想法和行為包括檢查、洗手、擔心感染、咬指甲、摳皮膚等，此診斷在新的DSM5診斷系統已從焦慮症獨立出，成為單獨的診斷分類) 
  • 重大創傷後壓力症候群（遭遇重大生活事件後，即使壓力消退，仍然出現強烈焦慮、想要逃避、侵入性的影像和記憶等，此診斷也在新的DSM5診斷系統當中已獨立出來，成為單獨的診斷分類） 

在焦慮症的治療當中 
認知行為治療、行為治療以及認知治療 
成為此類治療當中的治療典範以及首選治療
一般的治療當中常採取放鬆訓練
（漸進式的肌肉鬆弛法progressive muscle relaxation (PMR)） 
也能夠達到一定程度的效果 
肌肉鬆弛法的原則是這樣為 
焦慮是屬於中樞和週邊神經互動而來的結果 
如果週邊的肌肉緊張後能夠得到鬆弛 
中樞神經也同樣可以減少焦慮的強度 

認知治療認為一個人之所以緊張 
主要是某些想法失去功能 
沒有彈性的採取這些想法會導致自己更加緊張 
這些想法改變之後
相對應的情緒和行為也會跟著放鬆起來 

許多的整合分析發現 
認知行為治療對於某些特定疾病比放鬆治療有更好的效果 
在某些診斷使用放鬆治療也可以達到一定程度的鬆弛效果

國際權威期刊Psychological Medicine 
針對認知行為治療以及放鬆治療 
在不同焦慮症治療效果的比較結果發現 
認知行為治療在處理焦慮症的症狀顯著優於放鬆治療 
效果的差異性在一年之後仍然顯著 
放鬆治療對於焦慮症狀的解除仍然是有幫助的 
研究發現 
越早年齡的介入效果比較好 
老年個案對於認知治療的效果不如中年或青少年的效果
研究結果也發現
詳細規劃適應特殊族群以及高品質的治療 
才能保證良好的療效
治療的時間越長 ，治療的效果越完整

放鬆練習由於容易學習和操作 
如果遵從性高，教導及學習的配對佳 
也可以達到相當程度的效果 

認知行為治療對於比較複雜的焦慮症 
包括強迫症、恐慌症、重大創傷後壓力症候群、社交焦慮 
效果顯著優於一般的放鬆練習 
由於這幾類疾病的焦慮症治療 
治療內容及結構較為複雜 
一般採取放鬆練習的效果 
應該不容易緩解如此複雜的精神病理
放鬆練習對於各種焦慮症當中某些特定的焦慮症狀 
如果跟願意適當的練習和遵守指導 
也可以達到一定程度的效果

焦慮症是一種重複出現的焦慮狀態 
出現的頻率越高 
大腦對於焦慮的反應越來越快 
就如同各種學習一樣 
會越來越自動化 
也越來越不需要特定的誘因 
提早打斷焦慮的循環 
訓練能夠跳出焦慮和憂鬱情緒的方法 
養成自我監控 
抽離和減少焦慮的各種想法和生理反應 
養成良好的生活習慣 
都是十分重要

參考文獻
  • Is cognitive-behavioural therapy more effective than relaxation therapy in the treatment of anxiety disorders? A meta-analysis. Psychol Med. 2018 Jul;48(9):1427-1436.
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注意力缺損或過動，需要和團隊合作投入治療才會有長期效果

8/21/2018

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在臨床的案例當中 
常常發現家長對於注意力缺損的長期治療 
並沒有完整和長期應戰的準備 
最近的案例當中 
有一些個案尋求治療的時間較晚 
在注意力經由藥物的改善之後 
卻發現孩子對於學習已經脫鉤太久 
即使注意力改善 
對學習已經缺乏動機
人際關係及學習的挫折已經成為常態 
太晚處理，藥物治療效果不如早期介入

國際重量級期刊 JAMA 針對注意力缺損
短期和長期的治療以及療效評估提出重要的看法 
以下加以整理，也加上臨床的經驗分享 

注意力缺損過動在全世界 
是一種長期需要被重視的問題 
在美國也是重要的公共健康議題 
因為長期會有不利的人際及健康的後遺症 
常見的包括了肥胖、教育及就業的表現不如預期、交通安全事故遽增 
更嚴重的包括早期意外腦傷及死亡、物質濫用
光在美國ADHD相關的治療費用就超過百億

從1960年代開始 
第一個對照組研究發現了相關的藥物methylphenidate 
之後就以各種的治療劑型來協助 
協助減輕注意力缺損和過動的相關症狀
這種中樞刺激劑在症狀改善顯著優於安慰劑許多 
後續藥物及不同長短效劑型 
使用協助許多不同的個案 

認知行為治療可以在服用藥物下 
協助個案更精細的改變相關行為問題 
包括促進個案增加適應的行為、減少不適應的行為
藥物加上治療互相增強
而且優於單一治療的效果

然而在治療過程當中 
每個人得到的療效和發展的軌道有所不同 
主要因為幾個重點 
  1. 治療藥物遵從性不好/ 常自行減藥或停藥，結果個案或家人宣稱藥物療效不佳
  2. 長期追蹤的效果研究得到的結果不一致 
由於短期控制組的研究，效果相當好，長期效果卻不一致 
表示影響長期治療的變數還有許多

由於注意力缺損過動的診斷 
必須要症狀持續影響日常生活的功能
其中容易分心和坐不住 
會造成學校的人際關係困擾
在研究當中 
發現包容的環境及缺乏適當的行為要求 
可能延後被發現孩子有這樣的問題 
結果問題一直累積一段時間之後 
越來越難治療然後才開始尋求協助 
由於要治療的效果相當快就可以出現 
如果許多行為問題 
沒有加上心理治療和教育訓練 
以及藥物遵從性執行不佳 
常常是效果無法延續的主因 

相關研究發現 
如果單純只有使用藥物 
長期沒有其他療法的配合 
學業及健康相關的問題 
醫療服務的使用效果都可能減半
如果使用多重模式之間的相互協助 
長期療效甚至可以達到8成以上
家長老師和治療者必須要注意到 
症狀的改善和功能的改善 
是兩種不同的目標 

由於注意力缺損是一種慢性的狀態
從兒童時期和青少年會一直延伸到成年及老人
一般在注意力缺損的治療 
常沒有當成慢性或長期問題在處理 
這可能是長期療效不佳的原因 
認為只要接受過治療 一段時間就可以痊癒 
以後就不會有相關的問題出現
即使在當前美國大部分的治療 
對家長及個案的衛教人員不夠 
至於後續追蹤和治療的頻率不佳 
也可能是早期療效相當好 
長期追蹤療效不佳的重要原因之一
由於多重模式的治療 
治療的整個團隊需要相當高費用 
家人和主要的照顧者 
常常希望藥物服用一段時間症狀減輕 
或者直接受幾個禮拜的行為改變技術訓練 
就認為問題從此海闊天空
由於注意力缺損的對於每個發展階段 
造成的問題不盡相同 
當然整個治療和協助的策略 
需要隨著不同的時間而做調整 
才能有較佳的長期治療結果

在一個兒童中樞刺激劑療效的研究當中 
發現藥物治療之後 
短時間內有大約4成個案症狀顯著改善30％以上 
但是在功能上改善的幅度卻沒有這麼大
我們在臨床上常常提醒家長 
注意力改善並不能決定孩子學習的動機和內容 
以及累積長期的拖延習慣 
這部分需要加上適當而長期的教育和心理輔導 
以及評估個案經由這麼長期的分心寫作業和吃東西的拖延 
現在希望他在短時間內，有效率的完成這些事情 
他是否有足夠的動機和配合度
藥物並沒有辦法改善這個部分 
這種長期累積的不利習慣 
這也是多重模式及早期治療的重要性

在協助個案的過程當中 
最重要是形成一個團隊
能夠協助個案在足夠的提醒下 
重複的被提醒並且積極參與的動機 
家長、個案和治療團隊共同的投入 
才能達到最好的效果 
只有一頭熱的治療 
或者任何一方完全鬆手無法負起相關的責任 
療效就會大大打折

雖然現在具備了這麼多好的治療方法 
藥物的效果相當的好 
心理輔導及教育也有這麼多的工具 
長期的效果是否能夠達到最佳的狀態 
實在還有許多的變數 
如果有這麼多好的方法，長期療效還是不佳
他要付出工作、人際挫折、交通安全等重大代價
的確十分的可惜和遺憾 
我們常常聽到許多家長說 
這樣的孩子相當有創意而且天真 
但是隨著年紀的進行 
還有許多需要具備的能力
需要建立的人際關係和學習的基礎 
以及保護自己交通安全的能力 
我們希望能夠給這些孩子 
有克服這種體質上的困難
減少許多成長挫折 
盡早培養有動機、減少拖延、積極投入生活 
讓他們接受最好的協助和訓練
​
參考文獻
  • Moving Beyond Symptom Remission to Optimize Long-term Treatment of Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder. JAMA Pediatr. Published online August 13, 2018
  • Attention-deficit/hyperactivity disorder. Nat Rev Dis Primers. 2015 Aug 6.
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女性，早發及復發憂鬱，同時有焦慮，遺傳體質更強：瑞典百萬樣本研究

7/23/2018

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臨床上有許多個案詢問 
憂鬱和焦慮體質是否有遺傳性 
在多年來許多大型的追蹤研究 
的確呈現的這種遺傳的趨勢 
憂鬱和焦慮
可以藉由體質和教育的方式 
來將情緒敏感體質遺傳下去 
在我們部落格其他的文章 
也有詳細的整理

權威美國精神醫學會期刊 
從瑞典同卵和異卵雙生子、兄弟姊妹、堂親相關遺傳效應研究 
想要了解 遺傳的效應有多大 
還要哪些危險的因子 
影響憂鬱症基因的表現 

這一個瑞典的研究 
用嚴格的面談準則 
會談了40000對雙胞胎 用了875000親人配對
發現憂鬱症的盛行率 
女性25.1％，男性13.2％ 
是相當大型研究 

結果發現 
女生憂鬱症的遺傳性為0.49，男生遺傳性為0.41 
研究發現 
共同生長環境對憂鬱症有中等程度的影響 
預測憂鬱症的最重要指標 
而且相關性很高的危險因子 
  1. 越早出現憂鬱症 
  2. 復發的憂鬱症 
  3. 共同離患焦慮症 
  4. 臨床症狀的表現較為嚴重 
憂鬱症的遺傳性越高

這個研究使用基因流行病學研究Genetic Epidemiology
從不同基因和環境強度差異性
想要比較 
從同卵雙胞胎完全相同的基因 
一直到半兄妹， 只有四分之一的基因相同 
在相同的環境下吃不同的環境下長大 
到底體質和環境中間佔的影響比例有多大 
所以除了比較同卵和異卵的雙胞胎之外
也比較了同胞兄妹（siblings,父母均相同）
和半兄妹half siblings（只有父親或母親是相同的） 
在同一個家庭養育和不同家庭養育的影響 
由於同卵雙胞胎 
體質的相似性以及教養的環境相當的類似（100％基因相似） 
異卵雙胞胎則被當成兩個不同的個體（50％基因相似）
同胞兄妹和半兄妹 
則當成是50％及25％基因的相似性 

從基因流行病學的角度來看 
女性在憂鬱症的遺傳性比男生高 
而在兄弟姊妹以及半兄弟姊妹 
在同一個養育環境長大的 
憂鬱症的遺傳效應更高

憂鬱症的遺傳效應 
女性大約是42％ 男性29％ 
研究當中的數字較高 
主要是因為樣本選擇的憂鬱症接受治療的個案 
而不是一般的樣本

哪些因素可以預測憂鬱呢 
統計上最強烈的預測因子包括
1.越早發生憂鬱的症狀 
2.復發的憂鬱 
3.共同離患焦慮症 
4.症狀嚴重性
這些因素都是相當穩定而且具有強烈的預測性 

許多個案在青少年階段就曾經出現憂鬱的症狀 
可能已經達到臨床需要注意的程度 
但是父母親並沒有發現 
或者過度合理化加以解釋 
並沒有尋求協助 
部分個案憂鬱的體質越來越強大 
並且和焦慮症的體質 
來回的互相增強 
當體質越來越強的時候 
和常常出現莫名的情緒低落和緊張 
已經不需要明顯而大的壓力 
就可能誘發強烈的情緒迴路 
部分個案可能在自己孩子在接受焦慮和憂鬱的治療 
才發現 
原來自己在青少年階段 
就曾經經歷過焦慮和憂鬱的週期 
只是當時沒有得到適當的協助
​
  • Am J Psychiatry. 2018 Jul 19:appiajp201817111251. The Genetic Epidemiology of Treated Major Depression in Sweden.
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適合的人，才能讓你的能量回到平衡：強烈情緒需要適當的被涵容

6/29/2018

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在治療的情境當中 
常常發現個案有強烈的情緒 
希望能夠在不同的人身上或方法 
找到情緒緩解的出口 
但是常常在表達自己的想法情緒之後 
沒有辦法得到適當的包容和回應 
反而讓情緒越來越強烈 
尤其對於自己的親人伴侶或好友 
因為更加在意他們的反應 
表達真正的感覺和想法之後 
對方回應反而讓自己的情緒更強烈或更受傷 
整理心理治療大師比昂（Wilfred Bion）資料發現 
他認為一直有強烈的情緒 
到處投射在不同的人身上 
主要是因為沒有找到適當能涵容這些的人 
這個適當的人做為情緒的容器之後 
我們投射出去的強烈情緒
就可以得到包容和較適切的回應 
最後情緒會重新得到緩解和平衡 
變成一種健康的情緒能量流動 
如果這個人無法是週邊的親朋好友 
尋求專業人員的協助也是其中選項之一 
當然也要找到和自己頻率相投的治療師
然而自己願意投入治療關係
能接受適當解析和整理才能有最佳效果
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自閉光譜個案社交及興趣侷限：動機迴路異常範圍大

6/28/2018

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自閉症光譜的疾病都有社交缺損的特色 
從研究及理論來看
自閉症個案對於社交的刺激 
和一般人比較起來 
獎勵和吸引人的效果差很多 
因此自閉症的個案 
從小對於社交的活動參與度較低 
對於人的表情和注視別人的角度 
所收集到的訊息較低 
因此從人際關係學習的機會和投入下降
也不會投入共同的遊戲和建立友誼 
造成社交技巧發展的延遲甚至停頓
從社交動機的理論來說 
這種對社交訊息的缺乏興趣 
造就了兩大重要的症狀 
  • 人際接觸的減少 
  • 人際活動的投入動機減少

自閉症嬰兒的影片就可以發現 
對於互動人際關係的投入
低於對於背景物體的投入 
這種狀況到了大人還是有這樣的傾向
不僅人際關係的品質不佳 
理解別人和同理心遠遠落後於一般人發展速度 
這種社交認知功能的延遲發展
一直延伸到成年階段 
從大腦演像學的檢查研究 
瞭解自閉症光譜的個案 
針對個案對於社交線索的追逐(對於人和臉的社交線索) 
以及對於興趣的侷限 
研究大腦的主要位置，包括了獎勵迴路 
(腹側紋狀體/伏隔核 背側紋狀體/尾核 前扣帶迴 腹中間側前額葉皮質/眼側額葉皮質 島迴 杏仁核 蒼白核)

國際重量級期刊 JAMA
針對自閉症相關社交獎勵迴路
在眾多研究當中剔除不適合樣本和強度的研究 
結果發現自閉症的個案 
對於社交訊息處理以及對於興趣的侷限 
都出現不同於一般人的顯著缺陷 
不是只有在社交線索的處理缺陷而已
在大腦的社交迴路 
不同的研究當中均發現社交獎勵迴路 
在接受到社交或者非社交刺激的時候 
都出現低度活化的狀況
尾核、伏隔核、前扣帶迴 
低度活化的狀況最為嚴重 
幾乎一半以上研究中都呈現這樣的情形

早期社交動機理論認為自閉症個案 
主要是針對社交刺激的獎勵度不夠 
因此產生興趣不佳、人際關係和興趣侷限
從這些影像學的發現 
認為自閉症光譜的個案 
對於很多感官刺激和興趣的異常
主要是來自於
社交或非社交刺激的動機相關迴路的訊息處理異常
導致於對於特定物體產生不同感覺和強烈的興趣 
對於物體的關注產生了不尋常的探索行為 
也導致於相較週邊相關的人際刺激在競爭之下被忽略了 
因此對於物體的動機增加、對於人刺激的動機減少 
造成興趣的局限，對某些物體特別容易誘發獎勵的迴路 
而其他物體和社交刺激，獎勵的迴路都低度活化 
因此對於許多重要的刺激 
例如食物的影像等都產生訊息處理和動機的改變

研究印證社交動機理論必須要加以修正 
也就是個案對於社交和非社交刺激的獎勵
都呈現異常的訊息處理 
從獎勵的角度來看 
包括了想要的階段wanting phase(期待的動力)
和連結的階段(開始嘗試和操作可以連結到愉快的感覺) 
而想要的階段正和自閉症光譜個案社交動機缺乏有關

性別和智商也是重要的影響變數 
但仍需要更多的研究來加以證明 
部分研究發現智商較高及男性
對於社交刺激的獎勵性比較高 
但這方面研究結果仍然不一致

總結來說 
自閉症光譜的個案 
對於社交及非社交線索處理都呈現異常狀況 
因此對於人際關係的缺乏興趣以及興趣範圍的局限 
不僅來自於社交線索的刺激不敏感 
也來自於個案對於特定物體的刺激特別敏感 
並不局限於僅對社交刺激不感興趣
這個研究探索
對於後續的發展和訓練提供了重要的新角度

參考文獻
  • Evaluation of the Social Motivation Hypothesis of Autism A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. Published online June 13, 2018. 
  • Motivational Impairments in Autism May Be Broader Than Previously Thought. JAMA Psychiatry. Published online June 13, 2018.
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壓力增加自體免疫危險性：大型追蹤研究

6/27/2018

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在臨床上的個案當中
慢性或強烈的情緒無法消退 
除了產生心血管及代謝的問題之外 
也常常看到免疫系統受到影響 
明顯而重大的壓力之後 
產生的相關症狀包括了 
急性壓力反應障礙以及重大創傷後壓力症候群 
而中等程度的壓力導致壓力無法即時消退 
則包括了適應障礙合併焦慮和憂鬱的情緒 
或者相關的行為問題 
這種無法消退的情緒 
會直接影響到下視丘腦下垂體腎上腺的運作 
影響了心臟血管腸胃代謝 
以及常容易被忽略的免疫系統問題 

多項研究顯示 
強烈的情緒和壓力的反應無法消退 
可能產生相關的自體免疫問題 
國際重量級期刊 JAMA 
根據瑞典106464位壓力相關疾患的以及約一百萬個對照組 
和這些個案的126652名兄弟姊妹加以對照研究發現 
結果發現在重大壓力後或壓力事件後 
產生強烈的情緒和情緒無法消退 
的確和後續自體免疫的危險性增加有關 
如果是產生重大創傷後壓力症候群 
接受持續抗憂鬱劑的治療 
可以明顯地減少自體免疫疾病的危險性

研究中評估 40種以上自體免疫的疾病 
而且評估兄弟姊妹相關的比較 
結果發現顯著增加風濕性關節炎以及自體免疫甲狀腺疾病的機會 
早期研究發現來自於
參加越戰的男性產生重大壓力創傷後症候群 
比較容易罹患自體免疫疾病 
之後後續的研究才發現 
暴露在強大或慢性的壓力之下 
免疫系統受到的衝擊相當的明顯 
自體免疫疾病的危險性的確增加

由於在壓力之下 
過度活化的自律神經系統 
可能會導致免疫反應的失調 
免疫反應無法經由免疫反射的調控 
而造成失去控制的狀況
創傷的個案可體松的濃度很低 
尤其是早期生活就暴露在創傷的個案 
長期可體松的濃度太低
會強化了 前發炎性細胞激素(proinflammatory cytokine)的介白素(interleukin 1, IL-1)與腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF) 的製造
免疫細胞的提早老化以及免疫系統的過度活躍 
重大創傷後壓力症候群 
產生的自體免疫系統疾病 
特別容易出現在年輕的族群 
另外一個可能的機制 
就是在創傷暴露之後生活型態的改變 
包括了睡眠剝奪、酒精和物質使用、吸菸增加等 
這些因素也間接增加了自體免疫疾病危險性

研究由於採取相當大樣本和完整的追蹤 
以及個案也和兄弟姐妹樣本的比較 
可看到重大創傷後壓力症候群等壓力相關疾病 
和自體免疫的相關之外 
也看到了抗憂鬱劑的治療 
的確可以減少自體免疫的危險性

在部落格的不同文章當中有提到 
抗憂鬱劑的治療可以調節神經的可塑性 
讓大腦不用再持續對創傷後壓力 
採取強烈而不可關閉的反應 
當然治療的效果和藥物遵從性 
以及接受治療的時效性 
還有生活型態是否跟著調整 
都有相當大的關聯 
不要忘記免疫系統和情緒的重要相關

參考文獻
  • Association of Stress-Related Disorders With Subsequent Autoimmune Disease. JAMA. 2018;319(23):2388-2400.
  • Elevated risk for autoimmune disorders in iraq and afghanistan veterans with posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry. 2015 Feb 15;77(4):365-74.
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長期情緒問題和代謝、肥胖及發炎環環相扣

6/15/2018

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最近不少病人求助
主要是因為體重上升及代謝不佳
運動之後也沒有辦法改善身體的疲勞及疼痛
吃了許多營養食品和止痛藥，改善的效果有限 
仔細了解之後
許多個案長期有睡眠和情緒的問題 
可能合併有慢性的壓力 
認為自己已經能夠適應和調節了 
沒想到身體的後遺症和代價這麼大 
常常需要同時處理三高的問題 
情緒免疫系統和代謝，三者之間有相當密切的關係 
在原始的社會
食物不容易取得而且感染的機會很高 
需要短時間大量進食以免飢荒 
身體的免疫反應要快速的強大 
才能夠應付不乾淨的食物 
以及獵取食物與狩獵過程中所遭受的傷害 
這樣的體質在當時是可以適應不良環境的 
但是這種體質從老祖先遺傳下來 
環境裡面沒有太多的危險食物 
不需要狩獵過程就很容易可以進食飽足 
也不容易受到野獸的攻擊 
這種免疫力強、大量進食的體質 
卻容易造成心臟免疫力和代謝的三大問題 
如果經由自己的努力和調節都無法改善症狀 
長期合併睡眠和情緒的問題 
要盡早尋求專業人員協助 
避免心血管、代謝疾病及免疫失調體質的形成和慢性化

參考文獻
  • Genetic Contributions of Inflammation to Depression. Neuropsychopharmacology. 2017 Jan;42(1):81-98.
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更年期出現憂鬱預測因子：5年長期追蹤寶貴研究

6/13/2018

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研究發現女性在中年容易出現憂鬱的症狀 
更年期的女性由於女性荷爾蒙的變化 
容易出現情緒睡眠及血管的症狀 
社區的研究發現 
更年期前後出現憂鬱的機會增加許多 
不論之前是否曾經得過憂鬱症 

更年期以後容易得到憂鬱症與許多因素有關 
例如之前曾有過憂鬱的週期、更年期時間長短、 
是否曾出現熱潮紅、長期以來容易有經前症候群、 
或抽菸的歷史等等
由於許多研究採取回顧的方式 
無法精確即時追蹤到停經之後時間 
以及後續產生憂鬱症的機會

美國精神醫學會針對停經時間以及產生憂鬱的時間 
研究追蹤時間長達5年，一直到完全停經為止 
每3到6個月抽取體內的荷爾蒙濃度 
會談採取面談式評估，避免問卷及回顧造成的誤差 
結果發現
最後一次月經出現的24個月內 
這段期間憂鬱危險性增加14倍於過去31年 
而且停經後的憂鬱機會
也比未進入更年期或停經時 
最後一次月經往回推4年，危險性就開始增加
不論是否出現之前的精神疾病或經前症候群 
這種危險性都存在
熱潮紅雖然常常導致情緒不好
和是否出現憂鬱症並沒有直接的關係 
研究過程中還發現 
濾泡刺激素FSH 開始上升的時候 
有些個案就開始出現憂鬱的週期
其他研究也發現 
更年期階段，憂鬱症危險就開始上升 
而不是等到完全停經之後

這個階段的憂鬱 
雖然還沒有到重鬱症的程度 
對於日常生活及功能已造成相當大的影響 
這種症狀的影響程度
不純粹是來自於生活的壓力 
而是體質已經開始改變
這種憂鬱即使只有輕度到中度
卻和重鬱症容易共同罹患焦慮症狀
以及藥物治療的反應是類似的

從其他社區及臨床的研究可以發現 
更年期憂鬱有跡可循 
如果曾經有過憂鬱的週期、長期有經前症候群 
更年期的時間較長、出現熱潮紅的症狀 
也會更加增強更年期憂鬱的危險性
如果有經前症候群的個案 
在更年期這段期間到月經完全停止的4年之內 
經前不悅症候群的症狀 
會隨著年齡增加而更加的惡化

熱潮紅常常導致睡眠和情緒的低落 
但在這研究中，未必有熱潮紅才會有憂鬱症狀 
熱潮紅出現時間前後也和更年期由於沒有直接關係 
因此熱潮紅可以導致情緒的惡化 
和更年期憂鬱沒有因果關係

在更年期和停經短期使用女性荷爾蒙 
尤其在比較更年期的後段 
女性荷爾蒙的缺乏和不足更加明顯 
類似女性荷爾蒙的戒斷症狀 
補充荷爾蒙可以達到部分的效果 
相較於在更年期早期補充女性荷爾蒙 
對於情緒的症狀改善就沒有那麼明顯
熱潮紅的症狀和更年期憂鬱 
就更加沒有因果關係了

研究發現 
在更年期憂鬱出現的6個月內
相關生活事件和更年期憂鬱症狀
並沒有直接的關係 
即使規則運動、補充維他命和礦物質 
家族有情緒方面的診斷等 
都無法預測更年期憂鬱 

更年期和停經之後還必須要注意心血管疾病 
如果再加上憂鬱的症狀 
腦力退化、失智症的機會大大增加 
必須要積極的處理並尋求專家協助

參考文獻
  • ​A longitudinal evaluation of the relationship between reproductive status and mood in perimenopausal women. Am J Psychiatry. 2004 Dec;161(12):2238-44.
​
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焦慮和憂鬱的親密共舞：需積極減害及平衡共處

5/19/2018

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焦慮和憂鬱是共同或輪流出現的兩種狀態 
大約有5到7成的人同時罹患焦慮和憂鬱症 
由於大腦影響的部位有相當多的重疊性 
當身體遇到壓力的時候 
可能同時誘發焦慮和憂鬱的症狀 
同時罹患兩種症狀的這種特色 
讓焦慮和憂鬱症更加的嚴重、更加的慢性化 
對功能的影響更大 
自我傷害的危險性也更高

事實上，這兩種疾病會循環式的互相增強
雙方症狀的強度，在丹麥大型研究當中大約有3百萬個樣本 
長期追蹤下，發現焦慮症狀越來越嚴重，憂鬱的機會也越高 
並且會遺傳給下一代 
尤其是重覆復發的焦慮和憂鬱 
遺傳給下一代的機會大約是5倍左右 
這種趨勢普遍存在於焦慮症 
在恐慌症、廣場焦慮、社交焦慮、強迫症、重大創傷後壓力症候群 
都有強烈的跨代遺傳效應
但是共同罹患焦慮症以及互相增強對方的症狀表現 
反而思覺失調與注意力缺損過動並沒有這樣的趨勢

更多的研究發現 
如果共同得到焦慮和憂鬱 
兩者開始發生的年齡會相當接近 
許多焦慮的個案在兒童期或青春期就開始出現 
而且研究發現，先發生焦慮或憂鬱 
對於兩者之間互相增強的過程並沒有太大的差異性 
也和焦慮症的種類無關

在DSM-5 新的診斷系統當中 
憂鬱症的診斷特別標記了 
以下焦慮的相關症狀 
  1. 常常覺得緊繃 
  2. 覺得不尋常的坐立不安 
  3. 因為常常擔心而無法專心 
  4. 常常擔心會發生不好的結果 
  5. 覺得會失控 
在臨床上來說
如果出現焦慮的症狀 
憂鬱症的病程就比較容易慢性化 
當然也要考慮合併焦慮症的相關診斷 

整體來說 
焦慮和憂鬱就像常常共舞的雙方 
逐漸增強對方的影響力 
讓這場舞跳得越來越久，越來越無法分離 
甚至遺傳給下一代 
無論是經由體質或教育的方式 
如果已經多次復發和慢性化
整個治療的方向 
應該要朝向部分的藥物和心理輔導 
減少情緒的強度 
更健康的生活方式 
這是用來減少焦慮和憂鬱產生的 
心血管、代謝、免疫系統、腦力退化等後遺症 
學習與它和平的共處

參考文獻
  • Lancet Psychiatry. 2015 Jun;2(6):479-80. doi: 10.1016/S2215-0366(15)00118-2. Epub 2015 May 14. Depression and anxiety: their insidious dance.
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睡眠問題機制複雜，影響情緒、腦力及自律神經系統

5/18/2018

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睡眠是在各科醫療當中 
一再出現容易慢性化的問題 
重複出現睡眠的問題 
不僅讓原來在處理的身體症狀惡化 
如血糖和血壓的控制 
皮膚和疼痛問題的加重
腸胃功能的惡化 
也造成注意記憶力和反應速度的影響 
如果本來容易緊張和心情低落 
更加容易促成下一個憂鬱和焦慮週期的產生 
已經穩定的疾病也可能會惡化 
最新的治療概念來看 
睡眠並不是一個單純的診斷 

慢性的失眠 
在用過許多處理的方法無效 
使用安眠藥超過3個月以上
必須要考慮整體問題 
給予適當的藥物和生活習慣的調整 
甚至是心理治療的介入 
為了增加睡眠的效率 
必須要適當的減少入睡的時間 
增加有效睡眠的品質 
調控睡眠的總時數 
去除不當的睡眠時段
才能夠改善日常生活的功能 

失眠是多重架構間失衡的結果
橫跨認知系統、警覺系統、情緒及生理調節系統等
影響生理甚鉅
相關位置簡圖加以解釋
細節參考原文及後續部落格文章

治療完整是相當大的挑戰 
絕對不是只有簡單的安眠藥物以及健康食品就可以處理 
三個月以上的睡眠問題要盡快處理 
尋求專業人員的協助 
睡眠和心血管、代謝免疫系統、認知功能等 
都有相當大的關聯性 
甚至需要跨科間的合作
 
參考文獻
  • ​Insomnia disorder. Nature Reviews Disease Primers volume1, Article number: 15026 (2015)
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    ​唐子俊      醫師. 博士

    身心科醫師/心理學專家
    醫學心理專業作家與譯者

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