青少年注意力缺損與情緒問題

這篇是應邀至創價至善教育講座的演講稿 (感謝Linda文字整理)
​由於是對非專業人員與家長們所說的
我引用專業精闢理論研究，透過很多實例說明
讓大家更能理解這些孩子以及可能的影響
演講稿當然是冗長的，但看完後你會有收穫的 !　

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<注意力缺損歷史>

以前醫學界對注意力缺損還不了解時，家長或老師遇到上課不專心、一直動來動去、愛講話的學生，總會覺得是學生紀律的問題、道德的缺失，所以剛開始這些孩子都會被老師責備或處罰，但，孩子受到處罰後情況依舊都沒有進步，問題一再出現。因為被責備或處罰後，注意力不佳孩子的情緒更不容易恢復，造成能夠專心聽課的時間更短。後來，經過醫學和心理學家研究，發現這群孩子的大腦似乎有點狀況，與一般孩子不太一樣，提出了「注意力缺損」的病症，並逐漸確立診斷系統。

有人以為孩子有注意力缺損情況，只要嚴格管教就會變好，也有人認為，只要給予愛的教育就會變好，其實更重要的是，要釐清症狀嚴重度，是否合併情緒或其他行為問題。
研究統計指出，近乎一半以上的注意力缺損個案，可能有所謂的「共病性」。很容易會合併情緒問題，緊張、心情不好，情緒控制能力或行為問題。長期的學習效果低落，會產生挫折感，導致最後對很多事缺乏動機。若遇到不了解他的家人或老師，或是有些同學喜歡去逗弄容易衝動的孩子，被挑釁久了，就會在心中充滿恨意，覺得別人一直在針對我、找我麻煩。這類孩子的情緒挑起後，不易平復，容易大半天陷在不好的情緒中，無法認真聽課。最後，他的性格可能會逐漸發展成對立反抗甚至品行障礙，發生違規、翹課、破壞東西等行為。品行障礙沒有適當治療，長大後甚至會發展成反社會行為。當然，不是每個孩子都會這樣，但是，若問題一直沒有妥善處理，正好遇到不恰當的同儕環境，就有可能問題更加惡化。所以，注意力缺損的影響範圍有時會擴大，不只是單純注意力問題而已。

第一個被提出的名詞稱作「最輕微大腦損傷」。當時，研究人員發現在接近大腦底部，有一個負責讓注意力充電的地方，稱作「網狀活化系統」，此區域可能影響注意力不佳。例如，各位在聽演講，網狀活化系統就會開始啟動大腦內的聽覺區、視覺區。大腦的電與血流不是全區域完全啟動狀態，需要用到某部分區域時，那個區域才會被特別活化，其他區域的血流可能會相對減少，這樣才會比較省電。
若大腦內每個區域都被打開，且無法關掉，可能在「躁症」病患會看到。躁症發作的個案，會對每件事覺得很有興趣、思緒很快、精神很好、不需要休息、不會感到疲累，他會覺得可以同時做好多事情。但是，大腦全部區域都打開，電力大量釋放，並不是好事。因為大腦本來就是需要用的區域打開，功能用完盡快回到省電或待機狀態，否則很容易電力耗盡。大腦底部的網狀活化系統，就是用來控制電量打開與否的開關。後來，經研究發現，在注意力缺損的個案大腦內的這項系統變得異常。

之後，醫學界提出一種治療的藥物──中樞刺激劑。現在最有名的中樞刺激劑就是「利他能」。「利他能」本來不是用來治療注意力缺損，而是用在嗜睡症，是後來美國FDA發現，這種藥對增加注意力有幫助，才成為治療常見藥物。

美國疾管署發現，注意力缺損其實是一個很嚴重的公共議題。全世界各國對於注意力缺損的診斷標準略有不同，但統計起來，大約都佔5%比例左右。也就是說，如果這是一個從小到大、會長期伴隨著個案的體質，要好好地去理解它，給予他適當協助，再加上教育、環境等方面加以調整，未及時適當處理，會產生很深遠的影響。詳細的圖表可以參考http://www.nature.com/articles/nrdp201520，詳細介紹這個成長過程會遭遇到的關關難題，孩子和家長很辛苦，需要一群人一起去克服。
 
<症狀與功能障礙會持續到成年> (因版權問題此張圖表無法公開張貼)

從這張圖可以看出，注意力缺損個案的「症狀」與「功能障礙」會持續到成年。
這個表的橫軸是年齡，縱軸是比例。可以看到這兩條線，藍色一條是「症狀」，橘色一條是「功能障礙」，隨著年齡增加，這兩項有蠻高比例會持續上升。綠色一條下降較多，稱為「完全診斷準則」，長大後有些症狀會減輕，過動的情況隨著年齡增長會有明顯改善。

<額葉控制力弱，執行及切換力不足，無法回到待機狀態>
 
注意力缺損在大腦內幾個主要被影響的位置。
美國國衛院將一群確診為注意力缺損的孩子，從6歲起，追蹤他們的大腦情形至16歲。研究發現，注意力缺損孩子的大腦皮質厚度，與同年齡孩子相比，生長的速度比較慢，至少晚了五年左右。如果有機會接觸注意力缺損的孩子，會發現有的很純真、天真。天真與純真在孩童時期會覺得可愛。但如果到了國中階段心智像小學生，或是大學以後，還覺得像國中生，各種適應可能出現問題。

大腦「額葉」命名是因為對應在額頭，主要負責踩剎車、判斷及切換、決定做事的順序的工作。其中一個重要的功能就是，抑制某些情緒或行為。注意力缺損的孩子，大腦額葉會生長但是比一般人慢，導致切換、踩剎車比較沒有力量。譬如聽演講時，需要專注在台上主講者，而不是坐在旁邊的人。而且，當講者從這張投影片講到下一張投影片時，聽者的大腦需要將當下的主題關掉，開始專注在下一張投影片。所以，維持注意力其實並不簡單，額葉會選擇焦點、排除其他訊號、隨時切換焦點及針對焦點採取行動。
此外，大腦會決定在專心做某件事情時，要聚焦在需要的地方，將不必要的事物排除。就像手機，如果看完YOUTUBE影片關不起來、導航結束手機仍一直在搜尋GPS、很多程式關不掉同時在背景運作，那支手機很快就會沒電。

「情緒中樞」在紅色區塊附近。大腦從額葉傳遞訊號到情緒中樞，到執行動作，需要經過一條很長的路徑。耳朵聽到的訊號會傳到大腦的聽覺區，經由額葉和頂葉判斷，其中一條路徑連結到情緒中樞，決定是否啟動自律神經系統和運動區，才會開始產生動作。所以耳朵聽到後，大腦要啟動一連串執行路徑，才能完成動作。注意力缺損的孩子，這一條管執行力的路徑有問題，導致他有聽到訊號，但是沒有辦法執行。所以當爸爸、媽媽對他說：「趕快起來寫作業喔！」講了半天他都說「好」，但最終都沒有行動。常常會被認為不聽指揮，沒有動機。執行路徑的問題，藥物會讓這條路徑更容易啟動，家長會反應說，孩子治療後寫作業速度快很多，考試也比較可以寫完。
因孩子的額葉功能發育較慢，踩剎車比較沒力，情緒中樞的電流強度不穩，管控中心辦法控制流量，造成容易產生情緒，又沒有辦法踩剎車。總之，這樣的孩子該專心的部份控制不佳；大腦耗電速度快，容易沒電；沒辦法踩剎車、情緒控制不住。

<注意力缺損的孩子在不同階段會遇到的問題>
 
注意力缺損的孩子，在不同人生階段可能會遇到哪些問題？
學齡前的孩子，如果有此問題，常常被認為是太活潑或是情緒管理問題，對於年紀小的孩子做持續觀察評估，並經過一些檢查，看他某些大腦區域的發育是否尚未成熟。如果大腦發育不成熟，可能不只有注意力問題，還可能有語言及動作協調等問題。
兒童到青少年時期，很多情緒問題會開始出現，之後可能會有學校適應問題、同學排擠、注意力與記憶力不好等情況，影響學習。
很多人分不清楚，到底是注意力還是記憶力不好？應該說，注意力是所有認知功能的大門！但是只有注意力好，也不能解決所有學習問題，還有理解，統整學習資料問題。例如，如果我們現在是用德文上課，就算台下各位聽眾再怎麼注意聽，只要不會德文，恐怕也無法記起來。當然，如果太晚治療和訓練，有些孩子即使注意力改善，因為之前課業和學習已經落後太多，還是學不起來。此外，大腦還有一個特性，在記憶裡存檔的事物，注意力也會容易聚焦在上面。所以，記憶力變好可以增加注意力，注意力變好也可以增加記憶力，是一個正向循環。但是如果連注意力都不好，記憶裡根本沒有存檔，就很難有機會做修正。
這樣的孩子在學校遭受同學排斥是最常見的狀況。我常常問注意力缺損的孩子說：「你在班上有幾個好朋友？」他都回答：「全班。」但是我請他指出哪些人是可以談心的、放學後會找你的、一起寫功課的，他就說：「沒有」。他其實想要與他人建立關係，但他可能講話太直接、情緒控制不好、與人交談不專心、動作太大，使他錯失了很多與人相處的機會。如果班上有同學喜歡惹他生氣，常會見到他發很大的脾氣，情緒會波及其他人，導致被同學排擠甚至受到排擠霸凌。家長常常會聚焦在被霸凌這件事上而心生憤怒，而忘記原來的本質，是孩子注意力與情緒控制的問題。

<對生活品質的影響>
 
許多研究追蹤注意力缺損的兒童、青少年，最後長大成人，可能會對他各面向的生活品質造成哪些影響。新近研究發現，部份情緒調節不佳與注意力不好體質的人容易肥胖、高血壓與體重過重。此外，很容易會發生違規的行為，違規行為若不被理解、被處罰，心中產生恨意，再加上結交到壞朋友，可能會增加違規或犯法、抽煙、藥物濫用等行為。
此外，這種個案會有「學習障礙」與「目標導向執行功能障礙」。什麼是「目標導向執行功能障礙」？就是當人決定要執行某一項目標時，會啟動身體一些相對應的行為。例如：「寫作業」，我會心想：「好，我要去寫作業了。」首先，我要離開電腦、把我的作業拿出來、翻到要寫的那頁等。當我們有一個目標要去執行時，就會放下手邊的工作，切換成要執行的目標並採取行動。注意力缺損個案的大腦在執行功能上有狀況，沒有辦法順利切換。
長期來看，注意力缺損個案會有情緒低落、憂鬱、煩躁、抽搐等問題。然後人際關係、家庭關係問題、受到同儕排擠等，長大後，可能會有自我傷害行為。因此，太晚接受治療的個案，會缺乏動機與產生學習障礙，兩者會互相影響。
注意力缺損的個案長大後，可能因為注意力不好而影響他的工作表現，無法升遷等。車禍與違規，是注意力缺損的成人常見的情況。北歐曾做大型的追蹤研究，發現重大車禍，很多是注意力有問題的個案。當個案開始進行治療後，重大車禍發生率可以降低50%以上。
 
<注意力缺損的治療方式>

注意力缺損的治療，有些部分可以用藥物治療，有些要經由訓練。
太小的孩子部分國家不建議使用藥物，一般而言，通常6歲以上可以考慮開始使用藥物。年紀較小的小朋友，如果情況不嚴重，可以嘗試用教育的方式或心理治療如認知行為治療，試試看效果如何。
基本上，從心理輔導和訓練觀點看，個案若能夠在一對一的情況下，維持專注力20分鐘以上，做起訓練會比較容易。如果連20分鐘都沒有辦法達到，回到班上可以專注的時間變得很短，需要考慮使用藥物治療，至少要讓他的情況好轉到可以做心理輔導或訓練。
有很多藥物可以治療注意力缺損，如：「利他能」或「思銳」。這類的藥物，主要功用在於調整大腦的「多巴胺」、「正腎上腺素」，部分的藥物會協助調整情緒，影響到「血清素」。多巴胺、正腎上腺素、血清素，這幾項物質互相影響，因為細胞與細胞之間傳遞訊號時需要這些物質，這些物質的異常，會讓大腦沒有辦法平衡和通電。

<愛打電動情況>
 
很多爸爸、媽媽會跟醫師說：「他可以一個人玩手機、玩電腦一整天，所以他注意力很好！」這是錯誤的。維持注意力有很多步驟要完成。他玩手機玩半天，媽媽說：「要吃飯了喔！」他還是專注在他的遊戲，並沒有進行切換。吃完飯了，跟他說：「快去寫作業！」他要將手邊的工作放下，採取下一個行動，這也是切換。
此外，在神經心理學領域測量注意力分數時，刺激來源越多，注意力分數會掉得越快。原本接收到只有影像，分數還可以；增加聲音，分數就降低了；有影像、聲音，再加第二個聲音，分數下降更多。所以問題在於，注意力缺損個案無法同時處理許多訊號，所以訊號來源越多、越複雜時，分數會下降得越多。
當一個影像與兩個聲音同時出現時，該注意哪一個？人的大腦會自己選擇，但注意易缺損的個案可能常常會選錯。當老師說：「這題很重要，趕快畫線喔！」他沒有拿筆畫線，因為他注意到，老師講這句話時，隔壁同學的筆掉到地上了。聲音與影像刺激的來源太多，他會無法選擇焦點或會選錯焦點。
國際間針對注意力缺損和網路使用做了許多研究。有人說：「玩電動玩很久，將來可以成為職業電競選手。」為了挑戰這個概念，美國和韓國共同研究，將一般人、有注意力缺損及一天上網3小時以上的孩子，與韓國的職業電競選手三者的大腦進行比較，分析其中的差異。研究結果發現，注意力缺損的孩子，「丘腦」腫大、「扣帶回」和「頂葉」萎縮。
「丘腦」是所有神經訊號都會先傳到這裡，再決定要傳到哪裡，就像台北轉運站，所有的車都回到轉運站，再決定往哪裡開。扣帶回則負責處理哪些訊號要放行通過，哪些訊號要過濾掉。
注意力缺損的孩子玩電動很久，且因大腦缺損無法控制訊息流入量，傳入電流太強，需要處理的訊號太多，導致丘腦腫大，加上扣帶回發育不良，沒有足夠的處理能力，就像太弱的剎車，再怎麼猛踩剎車也剎不住。
而電競選手的扣帶回變得肥厚，加上沒有注意力的問題，在長期練習下，扣帶回對訊息流量比較可以掌控。在其他研究中指出，扣帶回肥厚的人，決斷力、持續度是比較好的。
而這兩個常玩電動的人與一般人最大的差異是什麼？電競選手與常玩電動、注意力不好的孩子，兩者的視覺區都因為承受太強的電流，結果萎縮了。所以，這篇研究的結論是：過度接觸聲光刺激是必須付出代價的，而常玩電動的、注意力不好的孩子，大腦萎縮的地方還會多增加一個，並不會因為玩得久，就成為職業選手。
 
<結論>

注意力缺損是一個多面向問題，因為大腦發育較慢，對於大腦哪些區域要啟動和關閉，如何選擇注意焦點，以及執行力的迴路，都出現問題。美國國衛院長期追蹤研究，發現孩子的大腦皮質發育，比一般孩子延遲數年以上，造成孩子有許多學習困境需要協助。藥物可以有效促進大腦運作，增加執行力，讓大腦更加省電的完成任務，彌補發育上的缺陷。因為容易合併情緒和行為問題，注意力改善後，仍須處理焦慮，憂鬱，衝動，抽搐，甚至要注意對立反抗和反社會行為。及早診斷及治療，家長、教育系統和臨床團隊合作，努力方向一致，才能大到最大效果。因為注意力是長期問題，大多延伸到成年，延後問題處理，會讓孩子更缺乏學習動機，行為問題更不易處理。