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[雜誌專訪] 全才醫生，醫病也醫心

2/26/2016

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2016年3月號《遠見雜誌》第357期
作者：李建興 │ 攝影：賴永祥

全文連結瀏覽 (請點擊以下網址)
http://www.gvm.com.tw/Boardcontent_30760.html

(以上圖文已註明出處與作者, 若有觸及版權問題, 敬請告知將盡快修正)

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創傷對於大腦的影響：壓力過後仍無法完全消退 (創傷自我評估問卷)

2/22/2016

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創傷後壓力症候群
盛行率約為10％
雖然壓力大小可能為影響因素之一
但是症狀的嚴重性以及
是否慢性化對大腦造成的損傷程度
卻和遇到壓力前的體質
以及原來的心理健康狀態有關
也就是不同人遭遇到一樣大的壓力
影響與結果也不會是相同的

現今研究發現
遭遇壓力的復原力和基因有關
成長過程中若遭遇創傷事件
會把部份基因功能修改
甚至關閉部份情緒調節基因
讓個案處於容易因為小壓力而形成大反應的狀態
如再遭遇重大壓力事件
無異是雪上加霜

也就是說
創傷造成影響
需要一起考慮個案暴露重大壓力前的狀況
神經系統是否處於脆弱
是否不易從壓力中恢復
在小刺激大反應的脆弱體質下
還需考量復原力和支持系統是否足夠

創傷和一般壓力反應不同
是屬於極度的焦慮
創傷記憶無法消退
情緒強烈到想退縮甚至失去感覺. 麻木
對於未來缺乏動力和絕望
認為自己無法走出創傷等絕望感

創傷事件影響人的一生甚鉅
若你曾有創傷經驗, 不妨做一下自我評估
了解是否需要專業的協助 !　

創傷自我評估（修改自創傷衝擊問卷修訂版）
每題 0-4分
0.一點也不
1.一點點
2.中度
3.相當程度
4.極度

症狀包括（以下 "XX" 表示該創傷事件或事物）

任何相關線索會提醒我對 "XX" 的感覺
我沒辦法睡好
事件外許多事情會一直讓我想起 "XX"
我會易怒和生氣
當我想到 "XX" 時，會試著讓自己不要生氣煩躁
雖然我不想去想 "XX" ，還是會想起 "XX"
我覺得好像這 "XX" 沒有發生，或不是真的
我會盡量躲開會提醒我 "XX" 的事物
和XX有關的圖像，在我腦中會突然跳出來
我變得容易受驚嚇，快要跳起來
我試著不要去想 "XX"
我知道對XX還有很多感覺，只是沒有處理
我對XX感覺有點麻木
我覺得自己行為或感受好像回到XX當時
我無法入睡
我對 "XX" 有一陣陣強烈感覺浮現
我試著讓 "XX" 在我記憶中除去
我無法專心
提醒我 "XX" 的線索，會讓我有生理反應，例如流汗. 無法呼吸. 噁心. 心悸
我會夢到 "XX"
我會保持警覺，不敢放鬆
我不想去談 "XX"

計分
總分達33分即可能有創傷症候群，建議就醫尋求專業諮詢

參考文獻

Post-traumatic stress disorder Nature Reviews Disease. Primers Article number: 15057 (2015)
The impact of event scale: A measure of subjective stress. Psychosomatic Medicine. 1979;41:209–218.

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創傷治療重點：修復腦損傷，調回新平衡

2/22/2016

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人生總會經歷許多...
無論是天災意外、突發重大事件等
害怕難過驚恐都會刻畫出心理的創傷
有的人可以漸漸調適回到平衡
但有的人則會陷入更複雜困難的處境
下列用很精簡卻很重點的
說明創傷形成過程與治療方式
很值得您參考看看

創傷的形成，主要經由以下幾個轉折階段

創傷讓壓力賀爾蒙遽增，壓力賀爾蒙回饋機制失調，導致發炎反應大增
創傷記憶強力連結強烈身體反應，引起的強烈身體反應造成痛苦
創傷開始擴大，連結中性刺激和痛苦生理反應，就像易被驚嚇草木皆兵狀態
害怕就更加難以去除，無法慢慢習慣淡化，也很難降低敏感
會不斷被相關刺激誘發（導致創傷的原事件和之後被擴大連結的刺激），因而經常處於警覺狀態無法消退
逐漸產生行為後遺症（逃避、不願意接觸世界，對事件看法改變），之後更無法修正調整敏感與反應
大腦長期在過度刺激狀態下，造成記憶力下降以及情緒調節神經的損壞

創傷治療，則有心理與藥物兩大向度

心理治療和其治療機轉

心理治療主要需要透過漸進式暴露 (接觸與創傷有關的刺激) 以減少敏感。讓個案不再逃避、願意重新處理創傷及其引發的相關強烈情緒。心理治療最常使用也被證實有效的，包括有認知行為治療、動眼減敏感治療EMDR等等。希望藉由調節大腦額葉功能，減少大腦情緒系統放電強度，增加自我對情緒的控制以及脫離情緒的能力。

藥物治療和其治療機轉

藥物治療主要是能比較快速的減少壓力賀爾蒙過度分泌，讓壓力賀爾蒙回饋機制回歸較正常的狀態。對於大腦血清素、多巴胺的耗損加以保護及補充，回復情緒調節的神經傳導能力、增加邊緣系統GABA對情緒調節力、減少創傷記憶固化、抑制發炎反應、促進大腦受損神經再生和海馬可塑性。常見使用抗精神藥物和抗憂鬱劑等來協助這些修復過程。

最後要提醒的是，人生難料遭遇創傷
因應創傷事件也有很重要的預防工作

增加個人對壓力的彈性和復原力
急性期(創傷反應明顯也難消退)需把握黃金治療時間，以減少問題擴大與慢性化
要諮詢專家(身心科醫師與心理師)，採取嚴謹研究證實有治療效果的療法

不要按照私人期待 (奇蹟、速效等) 或治療師的偏好
若強烈誘發個案情緒反應而未整體考量個案狀態與進度
反而會適得其反，這點需要特別注意 !

先前也連續分享過多篇創傷主題文章，有興趣可延伸閱讀

參考文獻

Post-traumatic stress disorder. Nature Reviews Disease. Primers Article number: 15058 (2015).

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快速掌握重大創傷壓力症候群(PTSD)：藥物可有效減少敏感

2/22/2016

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重大創傷後壓力症候群（PTSD）
盛行率為15％，全世界12個月盛行率為4％上下
指的是個案因為面對重大事件和驚人壓力後
產生相關症候群, 主要為 :

再體驗（如一再出現事件時畫面和身體驚恐感受）
過度警覺
逃避相關刺激等症狀
容易合併焦慮，憂鬱和物質濫用

英國Health and Care Excellence (NICE)治療守則
建議第一線使用藥物治療
第二線再輔以創傷為焦點的心理治療
（trauma-focused psychological treatment）

世界衛生組織（WHO）鑑於相關治療不斷更新
要求針對PTSD治療重新整合分析
因此權威期刊The British Journal of Psychiatry
針對PTSD藥物治療作整合分析
從1千多個研究中精選及排除不適當結果
發現抗憂鬱劑（包括部份三環抗憂鬱劑，血清素及血清素腎上腺素再吸收抑制劑）
對於創傷後壓力治療, 顯著優於安慰劑
表示抗憂鬱劑對創傷治療有效
抗精神藥物. 情緒穩定劑. 放鬆藥物（BZD）及部份抗憂鬱劑
則沒有顯著優於安慰劑

多次處理創傷後壓力症候群（PTSD）經驗
藥物及心理治療結合效果最好
然而心理治療中最有效的認知治療
需要個案願意暴露創傷畫面
但是個案往往情緒敏感, 不願意再回想
導致心理治療接受度及退出率受影響
藥物治療可以有效協助相關症狀
或者讓願意接受心理治療卻敏感個案
更有機會進入心理治療
完整統整創傷經驗和自我

適當使用藥物
讓個案在部份情緒緩解下
能有足夠且穩定的能量面對後續壓力
以及認知功能可以維持自我照顧和工作能力
才能適應創傷事件過後隨之而來的挑戰

參考文獻

Pharmacotherapy for post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2015 Feb;206(2):93-100.

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重大災難對身心健康衝擊：從以往災難復原學經驗

2/22/2016

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多次國內外救災經驗中
協助許多受災者從身心創傷中恢復
從受災者及救災經驗中學習
雖是慘痛的記憶和經驗
值得為協助受災者能盡快恢復
做更有效率的準備

由於近年來世界自然災難頻傳
風災. 海嘯. 地震. 山崩. 氣爆...
多項研究均指出
暴露於重大自然災難
在即刻及長期均會讓身心健康受到很大影響
即刻影響, 主要造成極度害怕甚至生命威脅
後續長期影響, 則是面臨家人死亡, 失去住所及財產,失業
以及後續善後工作耗竭人力物力及精神等等

國際權威期刊
針對重大災難對身心健康影響
由於災難研究相當辛苦
不易有適當測量和對照組
但在研究方法上為求謹慎
此研究排除萬難細心規劃
詳細追蹤和比較一萬人以上持續兩年
選擇適當對照組
比較暴露重大自然災難後對身心健康影響
結果發現

暴露地震核心區域，精神疾病機率為暴露區域周邊之1.4倍高
主要為憂鬱症，重大創傷後壓力症候群(PTSD). 焦慮症. 尼古丁依賴（煙癮）
即使未達診斷，焦慮及憂鬱. 煙癮症狀，核心區域也顯著高於災難周邊
此研究排除之前即罹患精神疾病. 精神疾病家族史. 齡性別等病干擾因子，災難核心區域精神疾病仍顯著較高
暴露地震和精神疾病關連性，強度依序為：重大創傷後壓力症候群 > 煙癮 > 憂鬱症 > 焦慮症

最後整理加上之前救災經驗

處理焦點需區分即刻衝擊和後續長期衝擊，介入重點不同
災難核心區域優先，但周邊區域經由暴露和傳遞效應，也會出現身心問題
適當篩選（焦慮. 憂鬱. 創傷症候群）十分重要
雖未達診斷強度，核心區域焦慮憂鬱症狀仍顯著較高，需以症狀為篩選重點而不一定要達到疾病診斷
災難影響共病性多（創傷. 憂鬱. 焦慮），心理衛生介入方法需加以規劃
煙癮也會上升，這點常會被忽略。香菸使用增加也是個案調節情緒方法，需要加以協助控制煙量及衛教，引導處理情緒而非增加抽煙
創傷期過後，憂鬱期出現，需注意自殺危險
如果個案之前即有焦慮及憂鬱診斷，病情會受到影響惡化，需要特別注意
老人及小孩，在諸多災難研究中，屬於脆弱族群，更容易有身心症狀

參考文獻

Impact of a major disaster on the mental health of a well-studied cohort. JAMA Psychiatry. 2014 Sep;71(9):1025-31.
Eye movement desensitization and reprocessing for treating psychological disturbances in Taiwanese adolescents who experienced Typhoon Morakot.
Kaohsiung J Med Sci. 2015 Jul;31(7):363-9.
Suicide risk and its correlate in adolescents who experienced typhoon-induced mudslides: a structural equation model. Depress Anxiety. 2010 Dec;27(12):1143-8.

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接納和承諾改變, 才能面對各種困境 : 淺談接納承諾療法(ACT)與正念療法

2/16/2016

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人很難避開情緒及壓力
一般遇到壓力時
會希望改變想法或解決問題
來減少壓力造成的情緒
但是如果這些都行不通
自己仍然陷在情緒中該怎麼辦呢?

近年來許多相關研究一直想探討
當無法經由理性或面對問題
所產生無法解決的情緒時
要用何種方法來面對
因而產生了心理治療重大革命
出現很受矚目的正念療法等相關治療

正念療法強調的是
面對. 不批判. 接納. 感覺不等於事實等
部落格已有專文討論過 (詳見全文 "正念科學")
更新的接納承諾療法（Acceptance and commitment therapy, ACT）
延伸了正念療法的概念
希望藉由覺察（正念相關概念）和承諾投入（行動相關策略）
最後目標不在於形成正向思考或者解決問題
主要是增加心理上的彈性
讓自己可以從不同距離來看自己和問題壓力
而不是埋頭而深陷其中

當遇到難解的情緒和壓力時
別忘了提醒自己
如果努力的解決問題和改變想法都失效時
那麼不妨靜心慢下來
透過觀察. 接納. 讓自己部份抽離地從旁觀察自己和問題
之後再決定如何行動
或許會為你引領出一個新方向新路徑

更詳細內容可諮詢身心科醫師與心理師

參考文獻

Acceptance and Commitment Therapy and Contextual Behavioral Science: Examining the Progress of a Distinctive Model of Behavioral and Cognitive Therapy. Behav Ther. 2013 Jun; 44(2): 180–198.
The efficacy of Acceptance and Commitment Therapy: an updated systematic review and meta-analysis. Behav Res Ther. 2014 Oct;61:105-21.

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癌症合併憂鬱：自殺率高卻僅有少數求助身心科

2/2/2016

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癌症合併憂鬱
不僅影響治療效果
自殺率也是一般人的四倍
尤其是頭頸癌症個案
因為過程治療充滿壓力 (外觀改變. 氣切. 鼻胃管等)
說話. 呼吸及日常功能受損
加上會抽煙和使用酒精
更讓焦慮及憂鬱增加不利因子

國際權威期刊JAMA
針對癌症合併憂鬱的個案
接受放射治療後做長期追蹤
看看癌症合併憂鬱個案的長期狀況和影響
結果發現

追蹤五年間，憂鬱（憂鬱或極度憂鬱）比例約維持1-2成
和憂鬱有關因素，包括使用依賴氣切套管. 咽喉造口. 胃造廔口管
繼續抽煙也和放射療法後憂鬱有顯著相關
憂鬱個案僅有約5％接受抗憂鬱劑的治療
憂鬱個案僅有5％個案求助精神科或身心科醫療

也就是說
癌症種種治療過程中的壓力
約有兩成的病人會憂鬱
但卻僅有不到1/4的人求助

憂鬱不僅和癌症治療效果與復原狀況有關
也和治療遵從性. 自殺率相關
應積極協助癌症合併憂鬱個案接受治療
增加整體療效和存活率
調整更好的身心狀態與生活品質

參考文獻

Depression among long-term survivors of head and neck cancer treated with radiation therapy. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Sep;139(9):885-9.

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癌症合併憂鬱, 沒治療會讓存活率降2-3成

2/2/2016

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癌症病患約有2~5成
會出現憂鬱症狀或憂鬱症
權威期刊的大型研究也發現
憂鬱症和焦慮症個案
罹癌機率也較一般人高出2.3倍
顯示癌症和情緒明顯相關
那麼罹患癌症如果又合併憂鬱症
存活率是否會受到影響呢 ?

國際權威期刊JAMA
從高達六百多個研究當中
整理出頭頸癌症合併憂鬱的個案
結果發現
癌症若合併憂鬱症
存活率會下降二到三成
憂鬱分數若上升1分
死亡率則增加 5％
憂鬱分數高的病患
癌症再復發的機率會增加2到3倍

如果已經罹患癌症
千萬不要忽略憂鬱和焦慮這些情緒症狀
應該要積極治療
不但提升心理調適與生活品質
研究更印證了對癌症療效與復發是有影響的

那麼對於長期罹患焦慮和憂鬱的人
也要提醒注意
長期讓體內的壓力賀爾蒙太高
會讓身體一直處在過度發炎的狀態
也可能會增加罹患癌症風險
所以千萬別輕忽了這些情緒壓力症狀的影響

參考文獻

Depression and Survival in Patients With Head and Neck Cancer A Systematic Review. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2016.

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正視與面對，找回安適自在

[雜誌專訪] 全才醫生，醫病也醫心

2016年3月號《遠見雜誌》第357期
作者：李建興 │ 攝影：賴永祥

創傷對於大腦的影響：壓力過後仍無法完全消退 (創傷自我評估問卷)

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唐子俊醫師. 博士

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