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焦慮憂鬱之高相關與循環影響：遺傳教養都會影響後代需注意及早預防

4/27/2018

焦慮和憂鬱症是全世界盛行率最高的身心疾病
兩者加起來達到精神疾病國際疾病負擔的一半 (international disease burden)
長期追蹤的流行病學調查
大約有20%以上的人
一生當中曾經有一段時間有這些診斷
焦慮跟憂鬱是非常常見的共病性
兩種體質的相關性很高
而在憂鬱當中的病患
至少有一半也會被診斷同時有焦慮症
兩者需要共同治療才能改善
當同時罹患焦慮和憂鬱時
症狀會更加嚴重
發生的年齡會更早
造成生活困擾越大而且自殺危險性越高

焦慮症發生的年齡比憂鬱症更早
尤其在社區部分個案是從兒童及青少年開始
焦慮症個案可以預測後續憂鬱的發生
因此要及早治療
由於焦慮症的種類很多
合併的憂鬱表現也相當的不同
國際權威期刊lLancet發表了10年追蹤研究
針對不同類型的焦慮症
和後續憂鬱症危險相關性的高低
做出了相當完整而全面性的危險性預測
檢查兩代之間罹患兩種疾病的相關性
並且檢查了不同類型焦慮症和重複復發的憂鬱症之間的關係
結果發現
焦慮症嚴重度較高的，後續出現復發型憂鬱的機會高
和一般人比較，復發憂鬱的發生率比值(IRR)大約5倍左右
而且嚴重到需要住院的機也會比較高

嚴重焦慮導致後續一直復發的憂鬱
是一種特殊的關聯性
當個案同時罹患其他精神疾病
如思覺失調症、注意力缺損過動、厭食症等
並沒有出現這種危險性相關
重大創傷後壓力症候群之後出單次的憂鬱週期
危險性最高，大約是一般人危險性的3倍
而對於重複復發的憂鬱症
最相關的焦慮症包括

社交焦慮（5.4倍）
廣泛焦慮（5.2倍）
強迫症（4.4倍）
恐慌（4.2倍）
廣場畏懼症（4.2倍）

廣泛焦慮症除了容易慢性化之外
容易導致後續一再復發憂鬱甚至住院
也容易讓憂鬱的症狀一直持續
同時罹患多種焦慮症的診斷
也更容易變成憂鬱症
憂鬱症的症狀嚴重影響功能
以及同時罹患多種焦慮症
變成長期憂鬱症的共病性更高
憂鬱症更容易復發
和焦慮症的後代罹患憂鬱機會大約是一般人的兩倍左右
焦慮的症狀越嚴重
後代罹患憂鬱症甚至需要住院的機會更高
也就是這種體質的遺傳性

研究發現
長期被憂鬱症母親照顧
得到情緒問題、分離焦慮以及社交退縮的機會更高
可能的機制包括體質和教養方式的共同影響
憂鬱的發生還包括創傷事件、父母親的失落和離異
焦慮的父母親比一般人更容易有神經質的特質
更加容易過度擔心和敏感，以及有更頻繁的反芻
都會對下一代的焦慮和憂鬱造成影響
這個長期追蹤研究，盡量減少因回憶造成的誤差
也提供了相當重要的訊息
體質的遺傳性和教養方式對下一代產生深深的影響
焦慮和憂鬱關係相當密切
應該要同時注意和處理

參考文獻

Secondary depression in severe anxiety disorders: a population-based cohort study in Denmark. Lancet Psychiatry, The, 2015-06-01, Volume 2, Issue 6, Pages 515-523.

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[佳言]我們一生當中就是在練習和不同的情緒相處...

4/24/2018

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有些個案會糾結在憂鬱焦慮沒完全消除
想回到完全快樂不會憂慮的狀態
整理客體關係大師Melanie Klein核心治療概念
以及融合自己長期的治療經驗
發現我們一生當中
就是在練習和不同的情緒相處
從不滿足或挫折中，學習減少極端化情緒
能更有彈性、更有恢復力
卻仍保有感受環境變化的情緒本能
所以，處理憂鬱和焦慮的重點之一
是努力的在不同情緒強度當中
逐漸讓自己的情緒變得有彈性
能讓情緒起伏減少，情緒也能恢復更快
而不是完全不再出現憤怒和低落情緒
或是整天處在輕鬆快樂當中
這和現實生活常有的壓力挫折是脫節的
如此才真的能讓你適應得更好
不但治療中穩定，長期也能自我調節
這需要不斷練習以及專業協助
是長期的學習與體驗淬煉出的情緒智慧
也是我們可以一起努力的方向~

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緊張和易怒大腦迴路不同：需要細心給予不同處置，減少慢性化

4/16/2018

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在臨床經驗當中
許多兒童和青少年都同時有著容易緊張以及容易生氣的特色
教育和治療常常不容易區分協助方向
對於焦慮的兒童所採取的策略
對於處理易怒的情形常常是無效的
主要是因為大腦神經迴路的不同

所謂的易怒
就是容易對同儕和家人生氣發怒
由於緊張和易怒容易一起出現
如果在兒童身上顯著有易怒和焦慮
容易誘發相關的體質
包括之後憂鬱症狀以及腦力和人際功能下降
這種影響會延伸到成年人
必須要分開而且精密的加以處理

焦慮和易怒都容易被挑起負向情緒
兩者都會對一般中性人際刺激解讀成為有威脅和危險
例如對於一般人的表情做出過度危險的判讀
因此產生相對的逃避或攻擊的症狀
而對刺激過度的解讀是這種體質的特色
我們稱之為基因的表現型

國際權威期刊JAMA
針對兒童和青少年常見的症狀
瞭解其跨診斷的大腦機制到底有什麼不同
結果發現
易怒的症狀會誘發大腦的島迴尾核背側和腹側的前額葉以及下頂葉的活化
而焦慮者會呈現杏仁核和扣帶迴丘腦以及前中央迴的連結減少
而且焦慮會減少杏仁核和腹側前額葉的連結

由於易怒時對於外來的威脅
更需維持專注以及身體的準備度
但是易怒對於實際上沒有威脅的刺激卻認為有威脅
因此引發後續的憤怒和攻擊的反應
而焦慮者有所不同
因為他必須要趕快逃跑
因此大腦皮質和情緒中樞的連結會減少
這也引發了大腦更高階皮質
對於中性刺激認為有危險而採取躲避的行為
因此大腦準備跳離這個刺激而將注意力轉開

而在面對具有威脅性的刺激時
焦慮和易怒體質的個案共同被誘發的地方
是背側和內側丘腦
也就表示是一種更加本能導向的視覺專注過程

由於是一種本能反應
許多兒童和青少年易怒的個案
例如暴烈性心情失調疾患(disruptive mood dysregulation disorder,DMDD)
這種頻繁暴怒和情緒失控的個案
常常描述自己情緒波動的強度
和父母親及老師所看到的情況落差很大

重複而強烈的情緒
如果在兒童及青少年的早期就出現
情緒迴路重複的點火
迴路的強度越來越強
不需要太多的刺激就可以誘發強烈的情緒
可能和後續的憂鬱和躁鬱體質有著共同發展途徑
越早介入效果越好
如果有適當藥物和心理輔導的配合
也比較不會損害大腦成長發展甚至讓腦力大幅下降
影響未來求學及就業等發展

參考文獻

A Latent Variable Approach to Differentiating Neural Mechanisms of Irritability and Anxiety in Youth. JAMA Psychiatry. Published online April 6, 2018.

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高度焦慮、憂鬱、輕躁和敏感情緒症狀要注意：是預測青少年五年內轉換成躁鬱症的因子

4/16/2018

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躁鬱症的個案
相關的體質很多
包括了焦慮與憂鬱行為的問題
情緒呈現出容易變化起伏，容易緊張擔心，以及注意力不佳
根據多項研究
在躁鬱症成形之前
這些情緒的波動以及敏感
大約會起起落落維持2到10年的時間
這段期間最常呈現的
就是低於閾值的躁症症狀
低於閾值或完全復發的憂鬱症狀
敏感而容易變化的情緒
以及頻繁的焦慮的症狀
如果沒有失當的辨識和處理
由於這些情緒出現的機會越頻繁
情緒的迴路越強烈
具有這種體質的基因更容易誘發出來

醫學上希望
能夠盡量找出相關的危險因子
來做為預測這些疾病復發的公式
其中最有名的預測公式
就是預測心血管疾病及心肌梗塞的Framingham Risk Score
這些公式讓我們注意到
應該要監控哪些症狀
才能夠減少疾病形成的危險性

精神疾病的預測公式
已經建立了包括了
精神疾病和憂鬱症的預測公式
其中有名的研究北美前驅症狀長期研究
North American Prodrome Longitudinal Study (NAPLS)
已經可以預測青少年在兩年內精神疾病復發
重要的即高度危險因子
近年來陸續找到的疾病預測公式
都有相當好的辨識效果

本研究者是來自於
匹茲堡社區為本雙極性親子長期追蹤研究community-based longitudinal Pittsburgh Bipolar Offspring Study (BIOS)
收集躁鬱症的個案以及社區的對照樣本
在2001-2007年間
平均追蹤中位數超過9年的時間
經由計算各種症狀的分數
以及相關的危險因子
能夠有效的預測
持續出現這些情緒的症狀
大約會在幾年之內轉化成為躁鬱症
而這種有效的預測張鬱症的發生
才能夠知道應該要監控哪些症狀
避免提早轉化成為躁鬱症
需要經過適當的藥物及心理治療
及早的介入
復發的次數越多
治療的效果越差
心血管疾病及退化的機會越大
藥物濫用和自我傷害的機會也越高

使用長期追蹤的方式
預測5年內內復發的公式
得到相當好的驗證
其中主要的預測因子包括
焦慮症狀躁症症狀憂鬱症狀情緒敏感起伏
一般人際心理功能下降父母親相關體質發病年齡早
都是重要的預測因子之一
可以經過相關分數的計算
預測5年內發病的機會有多高
其中誠信出現過閾值下的躁症症狀
以及情緒的敏感覺起伏
是相當重要的預測因子

如果家人當中有相關的體質
而且在更年輕的時候就開始出現症狀
兒童及青少年
具有上述的情緒
以及達到一定的強度
五年內成為躁鬱症的機會相對較高
但症狀的定義和強度
則需由專業人員
使用專用的心理評估工具
來加以追蹤

在臨床上常常令人擔心的事
許多家長即使發現相關的問題
擔心疾病造成的標籤
以及對於藥物的治療知識不足
和坊間非專業人員的誤傳
認為藥物造成腦筋變笨

事實上腦力下降是躁鬱症常見的後遺症
藥物治療和心理治療
都是想要減少躁鬱症引起的腦力下降
家長和個案做出的許多正確或偏差決定
是不是即早接受正確的協助
或是自己突然中斷相關的治療和輔導
才是影響躁鬱症治療的重大變數
連續的錯誤決定
可能導致最不利的命運
需要及時的調整和反

參考文獻

Assessment of a Person-Level Risk Calculator to Predict New-Onset Bipolar Spectrum Disorder in Youth at Familial Risk. JAMA Psychiatry. 2017;74(8):841-847

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復發越多次的躁鬱，如同腫瘤惡性化：勿錯失早期治療良機

4/16/2018

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由於躁鬱症和憂鬱症
是一種容易重複復發的疾病
許多大型研究發現
發作次數越多，治療難度越來越高
大腦的功能會逐漸下降
甚至部分的人因為擔心治療被標籤
認為治療的藥物會降低腦力
這種錯誤觀念反而延誤治療時間
錯失了治療的黃金期

國際重量級期刊JAMA
將這種情緒逐漸惡化的過程
以腫瘤發展過程作為分析和比喻
如同良性腫瘤沒有好好治療
進展成為惡性腫瘤的類似狀況
由於腫瘤初期只是細胞的變性
會隨著病程進展腫瘤逐漸地擴大
並且能夠侵襲週邊細胞和轉移
身體的免疫系統逐漸失去控制權
這個身體和腫瘤搏鬥過程中
身體的基因也產生突變
包括失去了腫瘤抑制因子
以及腫瘤長滿了細胞增生因子
之後形式就大為逆轉
腫瘤不再受到身體控制和掌握
一再復發的情緒在大腦的表現也是如此

通常在躁鬱症治療穩定之後
個案通常會要求不要繼續吃藥甚至自動停藥
事實上躁鬱症的自然週期可能接近一年
初期穩定不代表病程已經得到控制
研究發現藥物遵從性只有一半
加上季節轉換、生理時鐘不穩定
各種壓力以及濫用物質來調節情緒
(物質濫用在躁鬱症個案相當常見)
因此容易一再復發，情緒迴路越來越強
不需要明顯的壓力就可以誘發情緒
體質的表現越來越敏感很明顯

由於環境能夠改變基因的表現
就如同腫瘤細胞可以改變身體基因一樣
(對腫瘤的抑制力越來越差，腫瘤細胞的增生取得主控權)
(腫瘤體積變大和蔓延，一直到無法被控制和轉移)
不穩定的睡眠週期，一再重複的情緒波動
可以逐漸影響基因的表現，而且是長期的影響

在文章當中提到
如果在第一次的躁鬱症週期之後
認真地接受專家追蹤至少兩年
在後續六年當中
復發和再住院的機會可以減少三成以上
復發的次數減少
可以明顯比重複復發的這一群
大腦功能下降的幅度減少許多

穩定治療的個案
不論在大腦影像學的表現
情緒的調節和認知的功能
在半年後都有明顯的影響

就如同癌症的治療一樣
在癌症剛開始出現的時候
治療效果遠比已經開始發現轉移的效果還要好
在躁鬱症和憂鬱症的治療
也是初期的藥物效果治療較好
復發越多次，大腦的功能衰退越多
藥物治療的效果也越來越差

根據研究顯示
躁鬱症一再重複復發
認知功能下降越多
藥物治療的反應越差
細胞的壽命越來越短
合併代謝和免疫的問題越來越多
額葉的功能越來越差
得到失智症的機會越大
本篇文章當中
一再復發的躁鬱症
認為就像腫瘤的惡性化一樣
甚至可能造成死亡
躁鬱症是高自殺危險性的診斷
而且由於容易得到心血管疾病
壽命可能減少10年以上

多次復發造成的腦功能下降
並且同時罹患其他的身體疾病
本來不希望得到的標籤
最後都一一應驗
其實可能是多次錯誤決定的累積
讓自己錯失了早期的治療機會

美國和歐洲的治療經驗比較
發現美國的病患治療的頑抗性比較高
焦慮症和物質濫用的機會高
美國病患三分之二在兒童和青少年階段就出現症狀
而且比歐洲個案更容易延遲治療
由於兒童早期就發生的情緒問題
越早發生加上越延遲治療
長大後的後遺症越大
由於情緒問題的體質很強
家族的遺傳性也高
再加上不利的生活環境
可能讓情緒迴路更加強烈無法穩定下來
部分個案家屬採取過度放任或更加強烈的情緒來壓制情緒
不能有效的協助孩子控制情緒
別讓這樣的體質越來越強烈的表現出來
情緒的迴路越來越劇烈

作者建議
必須要特別重視第一個週期的治療
不要在治療穩定之後就停止藥物
一直等到重複復發才再度接受治療
就好像腫瘤的初期過度忽略
一直等到惡性化和轉移的時候才積極治療
不僅治療的難度更高
心血管和代謝疾病、自我傷害和失智症的危險性
讓整個疾病的後遺症越來越大
錯失治療早期的黃金治療時間

參考文獻

Preventing the Malignant Transformation of Bipolar Disorder. JAMA. 2018;319(12):1197-1198.

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[佳言]當決定人生可由自己掌握時就能朝美好生活前進

4/10/2018

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你的人生在自己手裡嗎？還是在別人那？
你的人生在現在朝向未來？還是卡在過去？
Albert Ellis在心理治療界是一位天才治療師
他講話之直率乍聽不太討人喜歡
但發展出的治療策略卻相當好用也實用
這段話或許沒那麼動聽(這位專家不走溫情路線)
但很實際的提醒自己做為參考~

當我們自己決定好
人生可以由自己來控制時
就能夠朝向美好的生活前進
對於自己的情緒、生活習慣
也要能夠採取積極有效的行動
才會讓生活型態在自我的掌握當中
朝向健康的未來前進

這些是我會自我提醒也身體力行的想法~
分享給希望一同朝健康未來邁進的你們~

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正視與面對，找回安適自在

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唐子俊醫師. 博士

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​唐子俊 醫師. 博士

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