Blog Archives - BLOG 唐子俊醫師治療筆記分享

強迫症內心世界

11/20/2015

強迫症在早期藥物治療效果不好時
也提出許多治療理論
隨著研究及腦科學進展
這些理論也加以修正
現在認為是生理. 心理. 社會理論
也就是體質加上心理與環境因素

精神分析大師佛洛伊德認為
強迫症是想控制潛意識裡的內在攻擊和性的慾望
常常藉由抵消 (使用強迫行為) 來中合掉不愉快想法
學習理論則是認為
強迫症的個案特別容易將不愉快感覺和中性刺激連結 (例如手上有污漬)
之後想要快速減少不愉快感覺而逃避相關的刺激 (例如任何的污漬和骯髒)
因而造成缺乏練習減敏感的過程而讓強迫行為持續下去 (例如怕污漬和洗手)

事實上研究顯示
未必要有強烈不愉快的事件
（自己真的因為感染得重病，或是因為說錯話被強烈指責）
才會連結到強迫思考和行為
（自己會再被感染，或是自己剛剛是否說錯話傷人）
例如平常看到電視正在報導愛滋病新聞或者最近流行的病毒感染
一般人會注意但並不會過度連結
強迫症個案卻很可能會連結成為症狀內容
例如怕感染以及覺得自己會被感染等等這類的強迫思考

後續研究發現
一般人也會有自動化思考去連結中性化刺激和不愉快感覺
也可能有儀式行為 (固定做某些事或動作) 來減輕焦慮
但最大差別在於，是否可以暫時停止或加以控制
而不是像強迫症個案因停不下來. 無法自制而痛苦甚至生活劇變

大腦影像顯示強迫症個案的眼額葉和尾核異常
研究調查強迫症個案在早期大腦受損的機會亦高於一般人
（此類強迫症和之後其他精神疾病的相關性高）

認知及演化理論認為
中重度強迫症個案
對於高度安全感和清潔. 免於攻擊. 維持環境次序等需求反應特別敏感
相較於輕度個案是希望能偵測到威脅以及避免受到傷害
因此，此類個案是在一般人之極端
對於傷害-逃避反應會特別敏感

參考書籍

Blaney P. H. & Millon T. (2014). Oxford Textbook of Psychopathology, 3 edition. Oxford University Press.

強迫症特色：惱人卻停下下來. 效率低落. 生活品質下降...

11/20/2015

強迫症特色主要是因為欲罷不能的症狀
對生活產生嚴重干擾
腦力下降. 學習與工作效率大幅下降
人際關係也因此備受阻礙
做事的完成率和錯誤率均深受影響
在許多電影中均有深刻詮釋

大多數的強迫症個案會感覺到症狀已經失去控制
停不下來而且知道如此不合理, 卻仍無法不去想
但是仍有部分個案並不認為自己有問題
周遭人卻深受其干擾與影響
這類也稱做缺乏病識感的強迫症

如果無法停止下來的行為和想法主要只專注在 "食物"
則有可能是飲食疾患 (例如厭食. 暴食. 狂食症等)
若是只專注在 "罪惡感"和 "身體功能問題"
那麼則可能是憂鬱症或身體疾患 (例如體化症)

強迫思考是指不斷重複. 侵入性. 惱人的思考. 影像或衝動
強迫行為則是指不斷重複有目的行為, 而且當事人覺得不做不行
一般個案在完成強迫行為後會暫時覺得焦慮減輕
若想要抵抗不去做反而一開始就會讓焦慮升高

約有7-8成的個案同時有強迫思考和行為
且為多種症狀, 而且症狀是會改變的
例如一開始是擔心手沒洗乾淨, 之後轉變成擔心說出不該說的話

強迫症主要的症狀分類有 :
檢查/ 擔心/ 污染/ 擔心攻擊/ 擔心觸犯宗教/ 性/ 次序 /計算和數字 /囤積等分類
最常見的症狀是擔心被污染和感染
個案想要避免污染, 因而不斷清洗或避免碰門把.電話, 甚至避免和人接觸
由於無法完全避免細菌. 污染和排泄物, 而常常過度清洗
如果不夠放心有的個案甚至會不敢出門
第二常見的症狀是檢查
主要因為懷疑. 因為擔心遺漏 (如關門或關瓦斯), 因而一再檢查
然而強迫症的檢查反而會產生更多的懷疑, 導致持續反覆的檢查

還有個案是強迫性自我懷疑
擔心因為自己會不小心做出傷害他人的事情
例如擔心剛剛撞到別人, 因而一再回到該地點檢查是否有造成損傷

新近研究有做更簡要分類為 :
強迫思考/檢查. 對稱/次序. 污染/清潔. 與囤積這四大類

部分個案只有強迫思考
例如擔心自己會做出褻瀆神明. 違背宗教. 性衝動等
或是要求對稱和精確, 常常造成效率大打折扣
甚至檢查數小時以上, 一直到覺得安心為止

事實上對強迫症個案而言
一方面覺得擔心的事應該要去做
一方面卻又覺得已經做過頭到不合理的程度
讓自己限於這兩難中
就是強迫症煎熬與痛苦的來源

參考文獻

New Oxford Textbook of Psychiatry. Edited by Michael Gelder, Nancy Andreasen, Juan Lopez-Ibor, and John Geddes, ,2012, oxford university press.

November 20th, 2015

11/20/2015

強迫症特色：惱人卻停不下來. 效率低落. 生活品質下降

11/20/2015

強迫症特色主要是因為欲罷不能的症狀
對生活干擾十分嚴重
學習與工作效率下降. 腦力下降
人際關係也因此備受阻礙
做事的完成率和錯誤率都會受影響
在許多電影裡也有深刻的詮釋

至少在部分病程中
當事人覺得症狀已經失去控制
停不下來而且知道如此不合理
卻仍無法不去想
但是仍有部分當事人不認為自己有問題
周遭人卻深受其影響
也稱做缺乏病識感的強迫症

但是如果專注無法停止得行為和想法
是落在食物
則可能是飲食疾患（厭食暴食狂食症binge eating disorder）
落在罪惡感和身體功能
可能有憂鬱症或身體疾患（如體化症）

強迫思考是指重複，侵入性，惱人思考，影像或衝動
強迫行為則是指
重複，有目的行為當事人覺得不做不行
一般完成強迫行為後暫時覺得減輕焦慮
想要抵抗不去做
凡而一開始會增加焦慮

約有7-8成
同時有強迫思考和行為
且為多種症狀
症狀會改變
例如一開始是擔心手沒洗乾淨
之後變成擔心說出不該說的話

主要症狀分類有
檢查擔心污染擔心攻擊擔心觸犯宗教性
次序計算和數字囤積等分類

最常見識擔心污染和感染
想要去避免污染
不斷清洗或避免碰門把電話甚至和人接觸
由於無法完全避免細菌污染和排泄物
常常過度清洗
如果不夠放心
有人甚至不敢出門

第二常見是檢查
主要因為懷疑
因為擔心遺漏（如關門或關瓦斯）
一再檢查
然而強迫症檢查反而會更加懷疑
導致繼續檢查

還有個案強迫性自我懷疑
擔心因為自己不小心做出傷害他人事情
如擔心剛剛撞到別人
一再回到該地點檢查是否有造成損傷

新近研究簡要分類為
強迫思考/檢查對稱/次序污染/清潔囤積四大類

部分個案只有強迫思考
例如擔心自己會做出褻瀆神明
違背宗教
性衝動等
或是要求對稱和精確
常常會造成效率大打折扣
甚至檢查數小時以上
一直到覺得安心為止

事實上
一方面覺得擔心的事應該去做
一方面又覺得做過頭不合理
限於兩難中
就是強迫症痛苦來源

參考書籍

New Oxford Textbook of Psychiatry. Edited by Michael Gelder, Nancy Andreasen, Juan Lopez-Ibor, and John Geddes ,2012, oxford university press.

抗憂鬱劑是否有成癮性 ?

11/13/2015

在英國對國人觀念進行調查
發現約有七成認為抗憂鬱劑會有成癮性
一般民眾在聽到如此傳聞後
部分民眾因擔心突然停藥
結果產生不舒服感受
更加深對藥物錯誤概念...

澄清的重要概念有以下幾點 :

抗憂鬱劑並不具有成癮性
成癮行為的定義包括 : 劑量越用越多. 整天想使用(渴求行為). 戒斷症狀等。抗憂鬱劑有一定的治療劑量，且大多數個案在症狀緩解會一直想減藥，並沒有劑量越用越多的問題
憂鬱症復發率高，減藥後症狀復發是因為之前療程未完成。根據英國精神醫學會建議，單次治療至少需進行6-9個月。若屬於多次復發個案，需長期持續服藥
部分藥物即使要進行減量或停藥，需要按照一定速度，即不會有減藥或停用的不舒適感受
服用其他中樞神經藥物，例如高血壓藥物等等，停藥出現不適症狀的機會較高
青少年或之前曾經出現停藥不適症狀者，停藥較容易出現不適症狀
治療滿8週以上，突然間停藥較容易產生不適症狀
若僅出現輕度不適症狀，並不需特別處理
非經醫師建議而突然停藥，症狀未完全緩解時，復發率極高，且下次再復發的症狀較嚴重，認知功能會下降更多
突然停藥的症狀惡化，需要確認是停藥所造成的不適症狀，或者是憂鬱症狀復發的影響，這些都需要和醫師詳細討論

參考期刊研究

The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry April 2015, Wiley-Blackwell. A New Empirical Definition of Major Depressive Episode Recovery and Its Positive Impact on Future Course of Illness. J Clin Psychiatry 2015.

抗焦慮和安眠藥物：介紹基本概念

11/9/2015

很多人面對抗焦慮或安眠的藥物
都會有很多擔心和疑慮
也容易因他人說法或觀念而產生誤解
透過這段說明
讓大家能更清楚這些藥物內容與作用
避免因誤解而影響治療

許多病人可能自己會認為, 或是就診其他科別時有醫生告訴他們
他們服用的安眠藥和抗焦慮藥物
是屬於強效鎮靜劑（major tranquillizer）
叫他們不要服用
結果造成症狀惡化, 讓他們處於兩難,
又不敢繼續服藥, 也疑惑自己為何需服用強效鎮靜劑

澄清重要概念如下 :
一般抗焦慮及安眠藥物, 都不是歸類為強效鎮靜劑
（記得：強效鎮靜劑是指抗精神病藥物）
常用的是苯二氮類藥物（benzodiazepine）
主要功能為抗焦慮和安眠助眠
一般使用上主要分為短效型和長效型
功能包括有 :

抗焦慮
安眠（現常用Z-drug，Z-drug常用在協助入睡）
肌肉痙攣之放鬆
抗癲癇
作為憂鬱症. 躁鬱症等輔佐藥物（主要藥物需以抗憂鬱或情緒穩定劑為主）
手術前緊張等等

(主要以1和2現在使用上為最多)

根據英國最權威的精神藥物處方手冊建議
若使用在處理情緒及睡眠問題
此類藥物建議與血清素抗憂鬱劑等情緒相關藥物一起使用
不建議長期單獨使用
也不建議突然停用, 可能產生反彈症狀
需和醫師討論增減劑量
英國特別針對單獨使用苯二氮藥物比例作監控, 以防止過度濫用

參考資料

The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry April 2015, Wiley-Blackwell. NHS Choices (英國國民健康署) http://www.nhs.uk/pages/home.aspx.

抗憂鬱劑只能治療憂鬱症嗎 ?

11/9/2015

許多病人親友說
沒有憂鬱即可以停藥
沒有憂鬱為何吃抗憂鬱劑
甚至是非身心科的醫師叫病人停藥
究竟怎樣才是正確的呢

美國30年長期追蹤憂鬱症
提出憂鬱症治療新規則
症狀沒有完全改善八週以上即停藥
只要有殘餘症狀, 會導致下一次更早復發
復發症狀更嚴重, 認知功能 (注意力記憶力及訊息處理能力) 更差
（參考部落格另外一篇 : 憂鬱症治療新標準）

另外, 也要澄清一個很重要的概念
抗憂鬱劑是許多血清素藥物剛開始研究的族群
後來發現血清素對於焦慮症. 恐慌症. 強迫症. 創傷症候群等等也有重要影響
而且藥物劑量以及影響大腦位置不同
因此不再侷限使用在憂鬱症
抗憂鬱劑只是剛開始使用的名詞
而且發現腎上腺素. 多巴胺. 麩胺酸等均會影響情緒, 甚至神經可塑性
這類藥物現在稱做 "血清素再吸收抑制劑"或 "腎上腺素血清素再吸收抑制劑"
或是 "多巴胺腎上腺素再吸收抑制劑" 等
血清素不再是抗憂鬱劑所影響的單一物質, 也不是僅有使用在憂鬱症診斷上
必須加以澄清這個觀念
勿再誤用名詞而自行停藥, 導致病情惡化以及之後復發

參考研究

英國國家健康服務網站 http://www.nhs.uk/conditions/antidepressant-drugs/Pages/Introduction.aspx.

A New Empirical Definition of Major Depressive Episode Recovery and Its Positive Impact on Future Course of Illness. J Clin Psychiatry. 2015, 76 (10).

正念科學

11/6/2015

我們團隊有許多正念操作經驗
對於癌症合併憂鬱個案
以及焦慮症. 憂鬱症. 躁鬱症.
思覺失調及強迫症等個案
都有研究發現
正念的確可以和許多治療方法結合
也可以在團體中發揮不錯療效
一起來看看研究怎麼說

相關研究發現正念對憂鬱. 對焦慮.以及壓力調適有重要影響
相對而言, 需要養成正念習慣比短期訓練重要許多

正念的操作主要以非批判性的專注在當下
(nonjudgemental attention to present-moment experiences)
神經科學研究主要聚焦在
* 注意力控制 attention control,
* 情緒調節 emotion regulation
* 自我覺察 self-awareness

研究結果雖然顯示有顯著差異
因為被研究者本身可能長期對正念或冥想有興趣
而且個性也可能有所不同
治療效果也因對正念熟練度高而顯著差異大

所以長期追蹤研究多以新手為主
研究聚焦在需要多長的練習時間而引起大腦功能或結構改變
研究對照組是以常使用生活習慣調整. 壓力管理訓練. 放鬆訓練
或是沒有經過指導的冥想, 還和練習正念的個案作為比較

研究比較兩組的大腦活性及灰質厚度
影響位置及功能如下
frontopolar cortex：後設覺察
sensory cortices and insula：身體覺察
海馬：記憶處理
anterior cingulate cortex (ACC), mid-cingulate cortex and orbitofrontal cortex：自我及情緒調節
superior longitudinal fasciculus and corpus callosum：大腦半球內，半球間溝通

在我們經驗中要讓正念發揮更好的效果
都是需要經過持續練習並養成習慣
而不是只有在心理治療當中的短期操作

參考期刊研究

The neuroscience of mindfulness meditation. Nature Reviews neuroscience 16, 213–225.

憂鬱治療的殘餘症狀，是下一次復發的開始

11/4/2015

憂鬱症是高復發疾病
長期追蹤研究發現每年約有2-4成復發
許多初次憂鬱個案在憂鬱改善後
自己即停藥或中止治療
認為可以自己好起來
研究發現殘餘症狀是下一次復發的開始

從美國長期大型研究National Institute of Mental Health Collaborative Depression Study
追蹤了30年以上的個案分析
憂鬱症治療完全恢復
也就是憂鬱症狀完全消失至少八週以上
也完全沒有憂鬱症狀維持八週以上
下次復發時間比還留有部分殘餘症狀的個案
能維持健康時間超過4到5倍的時間

反觀仍有殘餘憂鬱症狀個案
下次生病會更嚴重, 功能退化越多
罹患其他疾病機會更大, 且維持沒有復發時間更短

完全恢復到沒有任何憂鬱症狀（下面列的九項症狀均消失）
是最佳的預後因子
沒有完成恢復即停止治療
是諸多復發因子中最不利的因子
治療務必症狀完全改善
治療一半中止, 治療到還有殘餘症狀即停止治療
是對之後復發種下最不利的因素

重大憂鬱症狀包括

情緒低落
明顯對事物失去興趣
體重下降或上升　
嗜睡或失眠　
精神運動遲滯　
容易疲倦或失去活力　
無價值感或強烈罪惡感　
注意力不集中或猶豫不決　
經常想到死亡

參考期刊研究

A New Empirical Definition of Major Depressive Episode Recovery and Its Positive Impact on Future Course of Illness. J Clin Psychiatry. 2015, 76（10）.

兒童青少年憂鬱症治療效果來自於抗憂鬱劑，而非安慰劑效應

11/4/2015

許多人可能會這麼認為...
兒童青少年沒有憂鬱症
治療效果來自於安慰劑效應
藥物根本沒效
純粹是心理作祟
是否真是如此呢 ?

兒童青少年權威期刊
針對兒童青少年憂鬱治療
比較抗憂鬱劑藥物及安慰劑效應, 究竟何者為大
安慰劑是否對療效舉足輕重影響 ?
是否接觸治療者即達到安慰劑效果 ?
是否藥物並不是造成憂鬱治療主要效果？？？？

針對FDA的5萬多筆藥物研究結果, 以及7000多篇期刊分析
看看是否抗憂鬱劑受到安慰劑效果影響多大 ~
結果發現, 兒童青少年憂鬱治療受到安慰劑影響很小
主要是以抗憂鬱劑效果為主, 不同的抗憂鬱劑均是如此
並沒有看到太明顯的安慰劑效應

許多家長在孩子治療改善後, 常認為都是安慰劑效果
兒童青少年憂鬱症治療, 藥物的確明顯產生療效
這個研究的統整釐清了安慰劑效應造成的影響
許多父母及老師們, 在實證研究證明上需要修正這個觀念
以免延誤了處理問題的重要時機, 或增加復發的機會

參考期刊研究

Deconstructing Pediatric Depression Trials: An Analysis of the Effects of Expectancy and Therapeutic Contact. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011 Aug; 50(8): 782-95.