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精準治療創傷，減少慢性化與後遺症：掌握創傷階段、核心症狀與症候群發展

11/30/2018

許多經歷人生重大事件的創傷
希望能夠靠自己走出來
但是沒想到事過境遷經過半年到一年之後
才發現自己的腦力極度退化
對於外界環境和人際關係變得十分敏感和無力
也失去了興趣和希望
創傷在急性期和慢性期對大腦的影響
造成的核心症狀和後遺症有所不同，不能一概而論

重大壓力後創傷症候群是指
重大事件過後仍然出現和事件相關的強烈情緒
大約影響重大事件後約四分之一的人
由於事件已經過了仍然產生如此強烈的症狀
甚至部分個案會慢性化
對於相關的線索都感到明感和害怕
對於創傷的記憶越來越加鞏固
也對腦細胞和心血管系統產生了長期和慢性化的影響

在新的診斷準則DSM-5當中
又再加入了持續的情緒和認知功能的改變
表示創傷症候群對於認知功能長期有重大的影響
情緒低落、社交退縮、情緒麻木、對於活動和事件缺乏興趣
連結到後續容易出現憂鬱的症狀

創傷症狀的考慮必須與症狀網絡來做為考量
也就是說有幾個核心症狀，症候群網絡的發展中心
繼而發展不同族群的慢性症狀
例如做惡夢為核心，會發展出慢性的失眠
然後發展出疲勞及導致長期的注意力不佳和易怒
研究發現過度警覺和認為沒有未來
容易連結到易怒、睡眠和注意力問題以及重複再體驗的症狀

國際權威期刊JAMA針對創傷的核心症狀網絡加以研究
看看急性和慢性的症狀，有哪些是症狀的核心
進而衍生出後續的症狀網絡群
可以作為後續介入的焦點

研究結果發現
再體驗症狀強烈的和急性期做連結
尤其在急性期數天之後就出現
這些創傷記憶的相關反應
這些重複出現的強烈情緒
讓創傷的記憶更加鞏固
這段期間侵入性思考和逃避症狀連結也相當高

在經過一年之後
逃避的症狀就被連結到憂鬱
情緒麻木和逃離人群的連結性相當強
而經過12個月的時間
害怕的迴路連結越來越強
重複再體驗和過度警覺
逃避和對威脅的敏感
這種以害怕為核心的反應
在滿12個月之後成為核心的角色

也就是說
如果症狀持續超過12個月
個案對於驚嚇反應越來越敏感
而過度警覺也被連結到慢性的睡眠障礙、易怒以及專注力惡化
這就是所謂慢性的創傷症候群核心症狀

整體來說
慢性創傷之後有兩個主軸在發展
一個是更多深化的畏懼網絡形成
害怕的迴路越來越敏感越強烈
另外一個是以情緒低落的症狀網絡
失去興趣、人際退縮、認知功能下降

隨著創傷的越來越慢性化
憂鬱及認知功能下降越來越明顯
人際關係的抽離和退縮
對於世界和未來沒有希望
看起來相當類似憂鬱的症狀

創傷症狀慢性化之後
還有一個重要核心症狀，就是專注力及認知功能下降
在相關的研究當中
慢性創傷的個案大腦的海馬迴體積會縮小
記憶力以及本研究當中出現的注意力缺損會成為核心的症狀
成為主外個案向外跨出去接觸的障礙

在實務的處理經驗當中
急性期症狀，當然以強烈的創傷相關記憶和情緒為主
但是並不是所有個案都能夠得到適時的協助
通常個案接受協助時已經距離事件一段時間
將事件體驗的記憶再做處理
和急性期的重要性已經有所不同
主要是因為害怕的迴路已經被深化不容易改變
伴隨而來已經是憂鬱的情緒以及認知功能的下降
讓個案回到社會有更多阻礙
可以作為後續介入的參考順序
而不是一味的看到創傷個案就只針對創傷記憶作處理
不考慮個案的階段和核心的主題
讓已經慢性發炎的大腦再度受到過度的刺激

參考文獻

Acute and Chronic Posttraumatic Stress Symptoms in the Emergence of Posttraumatic Stress DisorderA Network AnalysisJAMA Psychiatry. Published online December 14, 2016

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必讀之強迫症最新回顧：瞭解其神經心理機制與治療

11/26/2018

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強迫症的描述可以回到中世紀時代
John Haslam 醫師開始描述這個症狀
從1980年代出現的一個個案對照研究
用藥物來治療強迫症狀
從此藥物和心理治療開始有相當大的進展
血清素再吸收抑制劑 (SSRIs)以及認知行為治療發展出暴露而不反應
(exposure and response prevention , ERP)
藥物和心理治療的結合往前邁進

神經影像學的發現
強迫症主要來自於神經迴路的問題
許多個案一直用自我對抗的方式
強迫症的內容主題會一直轉換卻沒有適當求助
沒注意到其實治療效果已經進展非常多
錯失了改變生活的機會

主題一：現象學和症狀的向度

在較早的診斷準則當中
強迫症因為引起強烈的焦慮
被放在焦慮症的診斷裡面
由於焦慮並不是強迫症的核心症狀
而且強迫症的許多描述和其他診斷相關性甚高
因此在DSM-5強迫症獨立成為強迫症相關診斷
包括了身體畸形障礙(如過度在意自己的外觀導致嚴重的生活障礙)、拔毛癖、摳皮膚，以及囤積癖
在定義上，強迫症包括了

強迫的思考，也就是出現想法和影像，不想要卻停不下來並且造成相當的困擾
強迫的行為，出現重複又停不下來的行為，造成相當大的情緒困擾，包括了檢查、洗手、計算數字、重複的詢問、過度在意數字和次序

部分的個案有強迫的思考和行為
部分的個案只有強迫思考或者強迫行為
每個人差異性相當大

強迫症相關疾患裡所有的診斷都具有共同特色
就是重複出現的想法或行為
(例如身體畸形障礙重複思考自己外觀，如拔頭髮和摳皮膚，這些行為停不下來)

強迫症個案對於急性的威脅以及可能的威脅
都產生強烈的害怕
尤其對於自己討厭和害怕的刺激呈現時
害怕的迴路過度被活化而無法關閉
並且對於某些刺激特別的注意
加上強烈的生理反應讓自己無法忍受

當自己發現某些方式可以快速減輕焦慮
就趕快採取行動來應付焦慮和不確定感
例如重複的檢查和洗手
然而這是短期有利長期有害的因應方式
長期症狀一再復發以及生活品質大大降低
會付出很大的代價

也就是強迫症的個案
行為希望得到即刻的回饋
然而個案無法意識自己的反應
並且選擇長期有利的行為
這是大腦額葉認知功能的障礙

主題二：消退的科學

強迫症重要的心理治療叫做暴露而不反應
主要是希望能夠調節過度害怕的訊息處理歷程
在實驗室的研究當中
一旦某些刺激和強烈的情緒做連結，稱之為害怕的制約
由於第一次遇到刺激
有強烈害怕的生理反應被連結起來
以後遇到這種刺激
部分人的生理反應可以漸漸減弱
但強迫症個案的這種害怕不但無法消退
甚至越來越強烈，形成快速而激烈反應的迴路
在大腦的杏仁核、內腹側的前額葉、前背側的扣帶迴等
這條害怕迴路出現異常，害怕的訊號無法關閉

所謂暴露不反應
這是請個案碰觸自己害怕的物體表面，例如感覺有污染的門把
雖然焦慮的程度上升
但是卻不要採取平常的方式，例如不要去洗手
讓個案理解，誘發他焦慮的原因通常是安全而沒有污染的
這是一種害怕的消除過程
適當運用以及完整治療可達到七成以上的治癒率
可惜的是，部分個案不願意嘗試放棄原來方法的舒適圈做部分挑戰
或者因為很焦慮就很快放棄嘗試
因而長期限入無限又痛苦的迴路當中

主題三：神經化學的表現

強迫症長期認為跟血清素的缺乏有關
神經影像學發現
大腦某些區域的血清素傳導較為缺乏
例如丘腦、中腦、前額葉
而在尾核的5-HT2A接受器上升
研究發現皮質-紋狀體-丘腦-皮質迴路
corticostriato-thalamo-cortical (CSTC) circuit
突觸間的血清素顯著減少
研究也發現
紋狀體多巴胺的傳遞因子濃度上升
而紋狀體D2/D3及D1接受器的結合率下降
表示多巴胺在這些區域過度活化
因此研究發現
對於D2多巴胺接受器結合率強的抗精神病藥物再加上血清素的藥物
會有加強療效的作用
但由於只有三分之一頑抗型的個案對這種療法有反應
因此發現麩胺酸異常對強迫症也有相當的影響
ketamine治療也可以快速減輕部分個案的症狀

GABA系統異常
在大腦內側和底部的前額葉
此系統的功能下降，無法有效啟動抑制衝動的迴路
有效啟動額葉的GABA迴路可以快速減輕症狀

整體而言
強迫症就是皮質-紋狀體-丘腦-皮質CSTC 迴路異常
紋狀體麩胺酸及多巴胺的過度活化
中縫核群(nuclei raphe)所投射的血清素神經
正常狀態下可以抑制紋狀體和丘腦的活性
由於血清素的不足，大腦額葉的GABA無法有效運作
無法減低紋狀體的活性
使用血清素的藥物，也就是藉由血清素的活化
來調節紋狀體多巴胺和麩胺酸的過度活性
事實上，強迫症的迴路更加複雜
所提出的這種架構只能做部分的解釋

主題四：基因和相關研究

強迫症的一等血親當中
罹患強迫症是一般人的4倍
環境和遺傳的因素交互影響
在雙生子的研究當中
發現強迫症的遺傳性
在成人時期表現出來的佔27-47%
而45-65%的個案則是在兒童時期就表現出來
研究的趨勢認為，和血清素及麩胺酸神經傳導系統有關

GWAS 基因研究認為強迫症是多基因型態
而不是特定單一基因所能影響
強迫症對於血清素以及調節麩胺酸的藥物反應
也支持了暫時提出的基因假設
是和血清素及麩胺酸的調節系統有關基因缺損
導致於神經突觸的活性異常

主題五：神經迴路及神經治療

在所有的精神疾病當中
強迫症的神經迴路概念是最為被廣泛接受的
主要是因為強迫行為幾乎是一種習慣性，甚至是自動化表現
習慣行為主要來自於大腦的皮質和基底核的連結
我們稱之為皮質-紋狀體-丘腦-皮質迴路CSTC loops
在強迫症當中
這個迴路過度活化和過度連結
形成一個自我增強的正向回饋
導致於有一股衝動想要去執行這個行為
越來越強化成為一個習慣
暴露和不反應治療
希望能打破這個習慣不要去執行習慣的行為

人類和動物的研究
都支持CSTC迴路異常的概念
主要牽扯的位置是在尾核、前背側扣帶迴、眶额皮质orbitofrontal cortex
強迫症個案這個迴路即時在休息時也過度活化
由於這個迴路過度強大
部分個案即時接受藥物和心理治療
仍然無法克服強大的迴路
都是大腦執行某些功能時強烈的受到干擾
治療的方向
都是想要掌控CSTC這個習慣形成的迴路
部分可以藉由手術和大腦的刺激
例如非侵入性的經顱磁刺激術transcranial magnetic stimulation,TMS
更為頑抗型的個案可藉由各種手術方法
改善35%以上的頑抗症狀

TMS 本來是用來治療嚴重的憂鬱症
對於輔助運動區的刺激Supplementary motor area效果較為明顯
主要是因為
強迫症的核心在於CSTC的異常
大腦左額葉的刺激效果較為不明顯
可以和暴露不反應治療同時進行
DBS對於丘腦神經核，內腹側內囊/腹側紋狀體
不同位置的刺激可以達到33-75% 治療的效果
FDA 也認可為重要的治療

由於強迫症的共病性很高
可能同時罹患焦慮症、憂鬱症、抽搐障礙和妥瑞氏症
因此治療的時候必須要同時納入考慮
以哪一個治療的向度為主

結論

強迫症不論是在基因'、神經迴路，以及大腦傳遞物質和位置
容易罹患的其他共病性
在這30年來有重大的進步
希望從治療角度能夠和當今研究相互配合
由於強迫症本身就存在著複雜的異質性
包括血清素、多巴胺還有麩胺酸異常的問題
尤其對於麩胺酸迴路的介入
更是重要的發展方向

藥物加上適當的心理治療
消除原來的習慣行為
如果再加上神經治療
可以加速治療的效果

參考文獻

Neuroscientifically Informed Formulation and Treatment Planning for Patients With Obsessive-Compulsive Disorder: A Review. JAMA Psychiatry. 2018 Oct 1;75(10):1081-1087.

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難以控制的反芻：藥物與心理治療的協助策略

11/22/2018

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"負向的反芻"主要是描述
大腦對於已經發生過的事情
重複的回想並且挑起情緒
讓事情的影響性變大
也產生許多相關生理情緒症狀
長期對於大腦的腦力產生負面影響
也讓症狀一再的容易復發
包含各種焦慮和憂鬱的情緒
所以這是一種跨診斷的症狀

如果經由自己的運動、轉移注意力和自我監控等
仍然無法有效處理的負向反芻
適當的藥物治療可以有效控制症狀
以及減輕情緒及腦力的下降
也可以加上專業治療師協助
針對情緒調節和反芻為焦點的認知治療
rumination-focused cognitive-behavior therapy (RFCBT)

這種認知治療的療法
第一步會先區分"建設性"和"非建設性"的反芻
非建設性的反芻會是抽象的
引起症狀無法解決問題，造成情緒更加惡化
而建設性的反芻則是具體的
朝向特定的目標和行動
然而由於反芻的習慣行之有年
常常不容易做出修改
必須要經過適當的功能和情境分析
藉由適當的情緒和行為的實驗
經由專業人員的引導體驗和練習
學會掌控及區分
學會掌控思考的歷程，而不僅聚焦在內容
除了原來認知行為治療的焦點之外
還包括幾個比較新的特色

功能分析及脈絡的整理

認為反芻是來自於負增強所養成的習慣
藉由反芻可以逃避，不用直接面對問題
需要促成新的行為

聚焦在反芻思考和行為的功能目的以及有效性

如何去修正和驗證，而不是完全加以駁斥
治療中比較少用到面對面的挑戰
蘇格拉底式對話不是治療的焦點
滿足是一種重複出現的形式，包括了一系列的思考
重點應該聚焦在立場而不是內容的意義
如此可以避免過度的爭辯這個想法的意義和重要性

協助個案從非建設性的思考習慣，轉換成為建設性的思考習慣

可以使用情境和脈絡的分析，想像及體驗的方式

藥物加上心理治療
可以協助個案有效的減少非建設性的想法
更加了解和觀察自己負向的反芻經驗
在有經驗專家的教導下
適當的減少反芻的頻率以及學會建設性的思考模式
開始完全投入於從事的活動
專心的享受並且達到高峰經驗

如果長期的反芻而且用自己的方法無法改善
造成生活的困擾
腦力也開始下降
問題處理效率也逐漸降低
那麼你需要尋求專家協助
之後也會陸續開立相關工作坊

參考文獻

Edward R. Watkins(2016). Rumination-Focused Cognitive-Behavioral Therapy for Depression.The Guilford Press.

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即使情緒平復，常見殘餘症狀如有腦力下降、疲勞和睡眠問題，會讓復發率高3倍

11/19/2018

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憂鬱症是一個長期容易復發的疾病
相當程度的藥物和心理治療
仍然會有許多殘餘的症狀
而這些症狀也讓憂鬱症更容易復發
對日常生活功能影響的天數也越來越多
殘餘症狀比起完全治療穩定的個案
復發率高於3倍以上

國際重量級期刊
長期追蹤3年的時間，在13個不同時間點
每個禮拜測量憂鬱的症狀
結果發現在社區治療的個案
至少存在著兩大種類的殘餘症狀
而最常見的殘餘症狀包括了

認知功能障礙（一般而言是指注意力、記憶力、反應速度）
疲勞和缺乏能量
睡眠問題

在情緒較為低落的時候，大約有9成具備這些症狀
在情緒較為穩定的時候，仍然有4成具備這些症狀

而在其他重要的研究中發現
青少年憂鬱個案
比較更容易出現心情煩躁以及飲食方面的問題

由於長時間追蹤與詳細症狀評估
發現憂鬱症即使在治療之後
仍然有許多殘餘的症狀
大腦功能想完全恢復仍是相當大的治療挑戰

由於殘餘症狀和後續的復發率有關
認知功能缺損、缺乏能量及疲累、睡眠障礙
其實在較為憂鬱的時候以及情緒症狀穩定的時候
仍然佔了4成左右
表示情緒的恢復不是主要觀察的重點
後續治療和復健的過程當中
必須要注意到認知功能對於學業和工作的影響
需要積極的治療認知功能的障礙
對於疲勞和缺乏能量
在症狀治療較為穩定時必須要養成規則的運動習慣
個案必須要提醒自己減少反芻的習慣
才能夠減少認知功能的更加惡化

越來越多的研究證實
由於憂鬱症的體質和代謝和發炎反應有相當大的關係
飲食調控、適當活動、規則的睡眠時間
對於代謝和發炎的反應有關鍵性影響

在部落格當中多篇文章都有詳細的探討
及早適當的藥物治療以減少大腦功能的退化
積極的處理睡眠的問題，養成良好的生活習慣
適當的心理治療來處理反芻和負向的認知
對於慢性化的情緒症狀，才能夠減少後遺症到最低

憂鬱症是一個影響全身系統的疾病
和心血管疾病、代謝和免疫問題高度相關
大腦的功能也逐漸在退化
積極而正確方向的治療
才能夠有效的減少後遺症

參考文獻

Presence of individual (residual) symptoms during depressive episodes and periods of remission: a 3-year prospective study. Psychol Med. 2011 Jun;41(6):1165-74.

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焦慮、強迫、恐慌...你可以瞭解更多不同的治療策略!

11/1/2018

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焦慮症和憂鬱症
是所有疾病當中一年對於生活造成的影響
包括影響唸書和工作功能或請假天數影響最多的診斷
遠遠超過於中風及心臟疾病的影響
一年可以影響工作和唸書的天數達到200天以上

焦慮和憂鬱的治療
如果已經對功能有中等程度以上的影響
那麼藥物治療必須要優先考慮
也就是即使在工作或唸書
情緒仍然不斷干擾手邊的工作與學習
甚至情緒造成需要請假或者暫時休息
藥物治療就必須要當作第一優先的考量
如果是在較輕度的焦慮和憂鬱
常見的方法就是採用認知行為治療

在歐洲和美國的調查當中
焦慮症幾乎都是前兩名的診斷
美國長期追蹤幾乎有三分之一的人有焦慮症困擾
常見的焦慮症包括：

廣泛焦慮（預期擔心對大小事情都擔心）
恐慌症（沒有特殊誘因，造成強烈焦慮、喘不過氣、心悸、快要暈倒或死掉）
社交焦慮和畏懼（對於人際接觸和特定的人際情境高度焦慮想要逃避）
強迫症（重複而停不下來的想法和行為包括檢查、洗手、擔心感染、咬指甲、摳皮膚等，此診斷在新的DSM5診斷系統已從焦慮症獨立出，成為單獨的診斷分類)
重大創傷後壓力症候群（遭遇重大生活事件後，即使壓力消退，仍然出現強烈焦慮、想要逃避、侵入性的影像和記憶等，此診斷也在新的DSM5診斷系統當中已獨立出來，成為單獨的診斷分類）

在焦慮症的治療當中
認知行為治療、行為治療以及認知治療
成為此類治療當中的治療典範以及首選治療
一般的治療當中常採取放鬆訓練
（漸進式的肌肉鬆弛法progressive muscle relaxation (PMR)）
也能夠達到一定程度的效果
肌肉鬆弛法的原則是這樣為
焦慮是屬於中樞和週邊神經互動而來的結果
如果週邊的肌肉緊張後能夠得到鬆弛
中樞神經也同樣可以減少焦慮的強度

認知治療認為一個人之所以緊張
主要是某些想法失去功能
沒有彈性的採取這些想法會導致自己更加緊張
這些想法改變之後
相對應的情緒和行為也會跟著放鬆起來

許多的整合分析發現
認知行為治療對於某些特定疾病比放鬆治療有更好的效果
在某些診斷使用放鬆治療也可以達到一定程度的鬆弛效果

國際權威期刊Psychological Medicine
針對認知行為治療以及放鬆治療
在不同焦慮症治療效果的比較結果發現
認知行為治療在處理焦慮症的症狀顯著優於放鬆治療
效果的差異性在一年之後仍然顯著
放鬆治療對於焦慮症狀的解除仍然是有幫助的
研究發現
越早年齡的介入效果比較好
老年個案對於認知治療的效果不如中年或青少年的效果
研究結果也發現
詳細規劃適應特殊族群以及高品質的治療
才能保證良好的療效
治療的時間越長，治療的效果越完整

放鬆練習由於容易學習和操作
如果遵從性高，教導及學習的配對佳
也可以達到相當程度的效果

認知行為治療對於比較複雜的焦慮症
包括強迫症、恐慌症、重大創傷後壓力症候群、社交焦慮
效果顯著優於一般的放鬆練習
由於這幾類疾病的焦慮症治療
治療內容及結構較為複雜
一般採取放鬆練習的效果
應該不容易緩解如此複雜的精神病理
放鬆練習對於各種焦慮症當中某些特定的焦慮症狀
如果跟願意適當的練習和遵守指導
也可以達到一定程度的效果

焦慮症是一種重複出現的焦慮狀態
出現的頻率越高
大腦對於焦慮的反應越來越快
就如同各種學習一樣
會越來越自動化
也越來越不需要特定的誘因
提早打斷焦慮的循環
訓練能夠跳出焦慮和憂鬱情緒的方法
養成自我監控
抽離和減少焦慮的各種想法和生理反應
養成良好的生活習慣
都是十分重要

參考文獻

Is cognitive-behavioural therapy more effective than relaxation therapy in the treatment of anxiety disorders? A meta-analysis. Psychol Med. 2018 Jul;48(9):1427-1436.

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