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恐慌發作非常難受，但更可怕的是慢性化，需及時治療

12/30/2016

季節轉換或天氣不穩定時
是恐慌症、眩暈及偏頭痛等
這些難受症狀容易發作的季節

或許最近天氣變化大
診間裡近來也多了許多
因恐慌發作而來的個案
整理這些研究也說明一下
恐慌症的問題與治療

[恐慌發作的狀況與影響]
恐慌症發作的時候
劇烈的焦慮和胸口極度的不舒服
會讓人覺得自己是否是心臟病、中風甚至快要死掉
慢性化的恐慌症則會到處求助
但是卻難以改善、很少能適當的處理
最後容易合併許多身體問題，甚至到不敢出門
預期焦慮會常常需要有人陪在身邊
情緒低落、缺乏興趣，原有的活動也不想參加
究竟這是一個什麼樣的疾病？
容易合併其他哪些身心方面的問題呢？

[大型研究發現，恐慌發作不少見，慢性化才會導致嚴重問題]
國際權威期刊JAMA
發表針對約九千多位個案的盛行率調查
終身盛行率大約是22.7％
也就是大約五分之一的人曾有恐慌發作
而這群人當中會有百分之五
會演變成為持續性發作而且不敢一個人單獨外出
而這群人功能障礙程度最為嚴重
對於家人、工作及學業造成相當程度的影響
由於生病過程十分痛苦
大約有六成以上個案會接受治療
經過一年的追蹤，如果合併不敢單獨外出的症狀
會只剩下一成多的個案接受治療
這群個案容易慢性化，也合併許多身心疾病

[恐慌症的大腦機制，易結合焦慮憂鬱體質]
恐慌症是一種極度焦慮的症狀
主要是因為大腦無法將
強烈的焦慮訊號關閉
恐慌症容易合併的體質是焦慮症和憂鬱症
罹患恐慌症的體質
得到其他焦慮症的機會
大約是一般人的5-7倍左右
後續憂鬱症的機會大約也是3倍
如果沒有好好治療一再復發
慢性憂鬱的機會
會超過5倍以上

[恐慌個案的注意力、衝動控制、物質濫用的機會都較高]
恐慌症個案，注意力不佳和衝動控制不良機會也較高
大約在一般人的2到4倍之間
如果同時罹患其他焦慮症狀
對於情緒控制更加困難，的確十分辛苦
部分個案會濫用酒精和藥物來治療
自己慢性化的恐慌及憂鬱狀態
結果發現藥物濫用機會大約是一般人的五倍
造成很多身體和職業功能的障礙
恐慌症必須要盡早積極治療

[恐慌發作會影響後續心血管疾病等，需適當治療]
恐慌發作，後續的心血管疾病危險性增加
停經後的發作危險性更高
如果合併高血壓及其他代謝問題
可能會加重血管栓塞的危險性
在我們另外一篇文章當中有加以探討
需要先排除相關身體疾病
後續追蹤心血管疾病的危險因子
養成良好的生活習慣
適當的接受治療，以減少後遺症發生

參考文獻

The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2006 Apr;63(4):415-24.
Prevalence and correlates of panic attacks in postmenopausal women: results from an ancillary study to the Women's Health Initiative. Arch Intern Med. 2003 Sep 22;163(17):2041-50.

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重複行為和社交畏懼是你長期困擾嗎，是亞斯伯格特質嗎？有效改善的方法呢？

12/30/2016

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青少年與成年人不少人有重複行為與人際困擾
很多學齡期沒診斷或被當成個性問題
或者曾經有過診斷但因治療效果不佳而中斷
然而隨著成長到中學、大學甚至進入社會
持續性的困擾、嚴重適應問題，持續累積情緒與壓力....
若有這方面疑慮建議可到診所諮詢
醫師和專業量表雙向評估提供您有效的建議與治療方向

在某些亞斯伯格個案身上
會出現他們過度在意別人的眼光
即使經過適當的心理輔導和教育
也調整了座位和班級輔導
也無法打斷他們的過度焦慮和重複檢查
是否有人在注意他們或針對他們
以下這篇文章可以參考

在新的診斷系統中，亞斯伯格症已經納入和自閉症診斷光譜
對於這種沒有顯著語言問題的類別也累積了許多相關研究
自閉症光譜的相關疾病
影響了大約萬分之六十的總人口
從比較嚴重的全面性發展障礙到亞斯伯格症
主要出現的障礙是社會及情緒的溝通問題
以及有一些刻板以及強迫的行為

研究認為血清素系統是影響這種體質的重要因素之一
在人類及所有的動物身上
5HT系統會調節一個人的社交行為
經由杏仁核調整
對於臉部表情的反應強度以及出現重複的行為
5-HT 2A 的接受器會調節人格特質
例如對於危險和傷害逃避的行為
自閉症光譜的個案 5-HT 2A接受器結合率顯著較少
這也是自閉症的重要基因之一

美國精神醫學會期刊發表了針對亞斯伯格症個案的影像學檢查
結果發現，亞斯伯格症個案在大腦皮質5-HT 2A 接受器顯著較少
研究上認為，血清素較低可能讓它們對一般人情緒和表情
顯著減少了適當應有的反應
研究人員認為這一點和個案避免直接眼光接觸
和不知道如何處理互動者的表情情緒有關

而這些減少的5-HT 2A血清素接受器
和社會互動有關的位置在前扣帶迴、額葉和顳葉
也影響了一個人的人格特質
就是對於可能傷害的刺激加以逃避
而5-HT 2A的基因，也是自閉症可能的基因之一
研究發現藥物適當的增加血清素，可以改善他們整體的表現

亞斯伯格症除了接受器的異常之外
大腦結構上在額葉和前扣帶迴的連結也出現了問題
這和他們人際溝通的問題相關
重複而固執的行為和血清素系統也有相關
亞斯伯格症的個案
在大腦與多部位的血清素結合率都比一般人較低
顯示可能是一個廣泛存在的問題

除了環境調整和人際技巧的訓練之外
若有過度干擾日常生活功能的某些行為
可以考慮使用藥物治療，適當減少某些症狀
讓家長和教育有更多協助和介入的空間，整體效果更好

參考文獻

Cortical serotonin 5-HT2A receptor binding and social communication in adults with Asperger's syndrome: an in vivo SPECT study. Am J Psychiatry. 2006 May;163(5):934-6.

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長期壓力和強烈情緒起伏容易讓記憶力受損

12/15/2016

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看診時很多人會告訴我...
長期處在壓力下
和經歷強烈情緒起伏
即使現在壓力已經減輕
或許工作也調整較輕鬆
但是記憶力卻越來越差

到底慢性壓力和強烈情緒
對於記憶力有什麼樣影響
以及應該要如何治療呢 ?

壓力會刺激壓力荷爾蒙分泌，對大腦邊緣系統產生較強烈的影響。
適當的壓力是有助於記憶的鞏固和提取；持續或過度的壓力，是會阻礙記憶力的形成。
減少抽取敏感記憶以及形成新記憶，可藉由藥物及心理治療來協助；過度害怕或逃避反應，反而持續讓壓力荷爾蒙過度分泌而對身心有負面影響。
如果因壓力及情緒產生記憶力問題，必須要接受適當的評估和治療；不斷暴露在強大而慢性壓力下，不但無法降低敏感，也會損害記憶力，也承受壓力荷爾蒙影響心血管、內分泌、免疫力衰退等長期後遺症。

以上是精簡的摘要說明
如果你對壓力讓記憶力衰退的大腦機制有興趣，可再參考往下閱讀

壓力會活化下視丘-腦下垂體-腎上腺軸（HPA）
會促進腎上腺分泌糖皮質激素(在人類為cortisol,俗稱壓力賀爾蒙)
這些壓力賀爾蒙在大腦許多部位都產生作用
尤其是強烈表現在邊緣系統，例如海馬迴和杏仁核
糖皮質素的活化過程和記憶力鞏固（memory consolidation）有關
糖皮質素也作用在礦物皮質類固醇(mineralocorticoids,MR) 接受器
能夠負向回饋給下視丘腦下垂體腎上腺軸（HPA）
讓他們適當停止壓力的反應

近年研究發現
適當的壓力荷爾蒙有助於記憶力的鞏固和抽取
在急性壓力的狀態下，給予適當的糖皮質激素
可以減少對於創傷相關的記憶，並且減少畏懼症相關記憶
但是過度、持續的壓力，則可能阻礙記憶力的形成

我們來看看記憶力鞏固及抽取的過程

[記憶的鞏固Consolidation]
記憶的鞏固是一個蛋白質合成的過程
必須要把短期記憶轉換成為長期記憶
但是例如畏懼症或創傷經驗
要鞏固令人討厭的記憶和事件，也可能造成精神病理
糖皮質激素對於記憶的鞏固
在過程當中挑起正腎上腺素的分泌量有關
如果分泌的糖皮質激素過高
卻沒有適當的正腎上腺激素活化
就會造成記憶的缺損

[記憶的提取Retrieval]
記憶的提取是重新搜尋以前存檔的記憶
提取令人討厭的記憶可能導致害怕
這也是畏懼症和焦慮症的核心症狀
糖皮質激素上升導致記憶抽取困難
也就是人常在害怕時無法回想起當時的記憶

[記憶的消除Extinction]
原來和害怕事件配對的記憶
由於重複的呈現和新的記憶競爭
並不是消除原來記憶而是相互競爭
例如經由暴露治療之後
之前被消除連結的記憶還會呈現出來
而新的記憶也需要經過糖皮質激素加以鞏固
取代原有害怕的記憶

[重新鞏固Reconsolidation]
也就是新形成的記憶
在舊記憶被減弱之後
鞏固並取代原來的記憶和連結
如果新的記憶鞏固失敗
舊的記憶可能繼續浮現出來
這也常見在創傷症候群及畏懼症
如果大腦的糖皮質激素被阻斷
新的記憶重新鞏固就會受到阻撓

~以畏懼症為例~
畏懼症恢復過程必須有適當的糖皮質激素
能夠讓令人害怕的記憶逐漸被消除，而有新的記憶來取代
給予適當的藥物治療之後可以減少害怕記憶的提取
但是需要累積更多成功克服畏懼的經驗
並且適當加以鞏固這些記憶
這時候身體需要有適當的壓力荷爾蒙(cortisol) 分泌
來負向回饋給HPA軸，讓它不要過度分泌新的壓力荷爾蒙
才能夠促建新的記憶形成，阻止舊的記憶被提取
而讓舊的記憶被新的取代

減少抽取敏感記憶及形成新的記憶
可以藉由藥物及心理治療來協助
如果對於原來的事件過度害怕
產生過多的壓力荷爾蒙分泌，因而產生逃避的行為
反而沒有辦法重建新的記憶
在可能形成創傷記憶之前，投以適當的藥物
讓壓力荷爾蒙不要過度的上升
也可以預防創傷症候群的再度形成
許多研究正在進行中

如果因為壓力及情緒產生記憶力的問題
必須要適當的接受評估和治療
不斷的暴露在強大而慢性的壓力下
未必能夠減少敏感，反而會逐漸損害記憶力
以及承受壓力荷爾蒙造成對心血管、內分泌和免疫力衰退的長期後遺症

參考文獻

Stress, glucocorticoids and memory: implications for treating fear-related disorders. Nature Rev Neurosci. 2016 Nov 24.

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對食物的失控：瞭解暴食症的大腦機制

12/13/2016

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門診很常見...
若暴食症個案和家人一起來
家人常認為吃東西控制應該很簡單
不理解也不太能接受
個案何以長期受困於暴食問題
親友干涉個案吃東西也導致頻繁的衝突

對於食物、身材充滿矛盾的個案
也在控制和失控當中來回掙扎
這是身體和心理的重要議題
這篇研究讓我們更瞭解
大腦機制如何影響這些行為重複出現
也更能理解個案的痛苦與治療的重要

<大腦衝突訊息控制力出問題>
事實上，是大腦處理衝突訊息的控制力出問題
導致明明覺得不應該吃，卻常無法控制和修正
注意力無法跳開對於食物誘惑，以及身材敏感的刺激
而一直在暴食和失控當中悔恨

<暴食症症狀與常伴隨的情緒問題>
暴食症常出現在青少年和成年人早期
通常是重複的暴食後，會伴隨出現催吐行為
或者其他想要避免體重上升的補償行為
隨後伴隨著再度失控的感覺
暴食症的人常常有情緒問題，可能也會有衝動行為
因此也必須考慮是否有廣泛性的自我調節障礙

<自我調控的大腦機制>
這種自我調控的行為
大腦主要是經由額葉-紋狀體-丘腦-皮質的迴路來加以控制
其中相當重要的核心是
從前額葉到-前扣帶迴-基底核的這條路徑
個案如果這條路徑出了問題
在神經心理測驗當中常無法忽略某些特定刺激
而在手邊應該要做的事情來回專注

<控制需要能忽略不相關刺激、處理衝突訊息、減少錯誤判斷>
這種測驗中大腦需要忽略不相關的刺激
需要處理衝突訊息而做出正確決定，減少錯誤判斷次數
而對食物及慾望的控制也是如此
必須能處理是否要吃的慾望和維持體重的衝突
必須要趕快把專注力跳開食物的刺激
而又必須要減少判斷失誤的次數
這是一個包括維持專注、避免錯誤、處理衝突訊息
維持控制和自我修正的過程

<暴食個案易受干擾、易衝動反應過快、無法適當考量壓抑、難監控修正>
暴食症的人對於食物身材相關文字刺激
非常容易受到干擾
無法壓抑這些文字造成的情緒
難以忽略而回到執行功能、手邊正在做的事
國際權威期刊JAMA
研究暴食症和一般健康人在執行任務時
比較大腦對於自我調控差異性發現
暴食個案和一般人相比較容易出現衝動行為
常反應過快但錯誤率較高
和一般人相比對於衝突的刺激
大腦常無法適當活化額葉-紋狀體的路徑來調節行為
當大腦這個迴路沒有辦法活化時
對於衝突訊息就無法做適當考量和壓抑
反應很快但是沒有辦法修正錯誤
大腦的背側扣帶迴也沒有辦法被活化
表示監控修正錯誤的機會也被壓抑了

<對食物的刺激而矛盾，大腦能偵測到卻無法控制>
研究當中發現
暴食症個案雖然發現衝突的訊息
想要減輕食物對於體重的影響
但是卻沒有辦法克制對食物的衝動
帶著對於食物矛盾的心情
卻以相當快的速度將食物吃進去
沒有辦法轉移或忽略食物的刺激
主要來自於額葉對這些原始慾望的控制和衝突監控
雖然有偵測到，但沒有辦法有效的控制和修正錯誤

<暴食常慢性化重複復發，需透過藥物心理介入避免重複挫折與身體心理後遺症>
研究團隊認為
這種自我調控的障礙
也是導致於暴食症變成慢性疾病、重複復發的問題
需要密切地和治療團隊討論
藥物及心理治療合併的長期效應
避免在重複挫折中又引發更多情緒障礙及適應問題
也可能導致多重生理的後遺症

參考文獻

Deficient activity in the neural systems that mediate self-regulatory control in bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry. 2009 Jan;66(1):51-63.

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