必讀之強迫症最新回顧：瞭解其神經心理機制與治療

強迫症的描述可以回到中世紀時代 
John Haslam 醫師開始描述這個症狀
從1980年代出現的一個個案對照研究 
用藥物來治療強迫症狀
從此藥物和心理治療開始有相當大的進展
血清素再吸收抑制劑 (SSRIs)以及認知行為治療發展出暴露而不反應
(exposure and response prevention , ERP) 
藥物和心理治療的結合往前邁進 

神經影像學的發現 
強迫症主要來自於神經迴路的問題 
許多個案一直用自我對抗的方式 
強迫症的內容主題會一直轉換卻沒有適當求助
沒注意到其實治療效果已經進展非常多
錯失了改變生活的機會 

主題一：現象學和症狀的向度 

在較早的診斷準則當中 
強迫症因為引起強烈的焦慮 
被放在焦慮症的診斷裡面
由於焦慮並不是強迫症的核心症狀 
而且強迫症的許多描述和其他診斷相關性甚高 
因此在DSM-5強 迫症獨立成為強迫症相關診斷 
包括了身體畸形障礙(如過度在意自己的外觀導致嚴重的生活障礙)、拔毛癖、摳皮膚，以及囤積癖 
在定義上，強迫症包括了

• 強迫的思考，也就是出現想法和影像，不想要卻停不下來並且造成相當的困擾 
• 強迫的行為，出現重複又停不下來的行為，造成相當大的情緒困擾， 包括了檢查、洗手、計算數字、重複的詢問、過度在意數字和次序 

部分的個案有強迫的思考和行為
部分的個案只有強迫思考或者強迫行為 
每個人差異性相當大

強迫症相關疾患裡所有的診斷都具有共同特色 
就是重複出現的想法或行為 
(例如身體畸形障礙重複思考自己外觀，如拔頭髮和摳皮膚，這些行為停不下來)

強迫症個案對於急性的威脅以及可能的威脅 
都產生強烈的害怕 
尤其對於自己討厭和害怕的刺激呈現時
害怕的迴路過度被活化而無法關閉
並且對於某些刺激特別的注意 
加上強烈的生理反應讓自己無法忍受

當自己發現某些方式可以快速減輕焦慮 
就趕快採取行動來應付焦慮和不確定感 
例如重複的檢查和洗手 
然而這是短期有利長期有害的因應方式 
長期症狀一再復發以及生活品質大大降低
會付出很大的代價

也就是強迫症的個案 
行為希望得到即刻的回饋 
然而個案無法意識自己的反應 
並且選擇長期有利的行為
這是大腦額葉認知功能的障礙

主題二：消退的科學 

強迫症重要的心理治療叫做暴露而不反應
主要是希望能夠調節過度害怕的訊息處理歷程 
在實驗室的研究當中 
一旦某些刺激和強烈的情緒做連結，稱之為害怕的制約
由於第一次遇到刺激
有強烈害怕的生理反應被連結起來 
以後遇到這種刺激 
部分人的生理反應可以漸漸減弱 
但強迫症個案的這種害怕不但無法消退 
甚至越來越強烈，形成快速而激烈反應的迴路
在大腦的杏仁核、內腹側的前額葉、前背側的扣帶迴等 
這條害怕迴路出現異常，害怕的訊號無法關閉 

所謂暴露不反應 
這是請個案碰觸自己害怕的物體表面，例如感覺有污染的門把 
雖然焦慮的程度上升 
但是卻不要採取平常的方式，例如不要去洗手 
讓個案理解，誘發他焦慮的原因通常是安全而沒有污染的
這是一種害怕的消除過程
適當運用以及完整治療可達到七成以上的治癒率
可惜的是，部分個案不願意嘗試放棄原來方法的舒適圈做部分挑戰
或者因為很焦慮就很快放棄嘗試 
因而長期限入無限又痛苦的迴路當中

主題三：神經化學的表現 

強迫症長期認為跟血清素的缺乏有關 
神經影像學發現
大腦某些區域的血清素傳導較為缺乏
例如丘腦、中腦、前額葉 
而在尾核的5-HT2A接受器上升 
研究發現皮質-紋狀體-丘腦-皮質迴路 
corticostriato-thalamo-cortical (CSTC) circuit 
突觸間的血清素顯著減少
研究也發現 
紋狀體多巴胺的傳遞因子濃度上升
而紋狀體D2/D3及D1接受器的結合率下降 
表示多巴胺在這些區域過度活化 
因此研究發現
對於D2多巴胺接受器結合率強的抗精神病藥物再加上血清素的藥物 
會有加強療效的作用 
但由於只有三分之一頑抗型的個案對這種療法有反應 
因此發現麩胺酸異常對強迫症也有相當的影響 
ketamine治療也可以快速減輕部分個案的症狀

GABA系統異常
在大腦內側和底部的前額葉 
此系統的功能下降，無法有效啟動抑制衝動的迴路
有效啟動額葉的GABA迴路可以快速減輕症狀

整體而言
強迫症就是皮質-紋狀體-丘腦-皮質CSTC 迴路異常 
紋狀體麩胺酸及多巴胺的過度活化
中縫核群(nuclei raphe)所投射的血清素神經 
正常狀態下可以抑制紋狀體和丘腦的活性 
由於血清素的不足，大腦額葉的GABA無法有效運作 
無法減低紋狀體的活性 
使用血清素的藥物，也就是藉由血清素的活化
來調節紋狀體多巴胺和麩胺酸的過度活性
事實上，強迫症的迴路更加複雜 
所提出的這種架構只能做部分的解釋

主題四：基因和相關研究

強迫症的一等血親當中 
罹患強迫症是一般人的4倍
環境和遺傳的因素交互影響 
在雙生子的研究當中 
發現強迫症的遺傳性 
在成人時期表現出來的佔27-47% 
而45-65%的個案則是在兒童時期就表現出來 
研究的趨勢認為，和血清素及麩胺酸神經傳導系統有關 

GWAS 基因研究認為強迫症是多基因型態
而不是特定單一基因所能影響 
強迫症對於血清素以及調節麩胺酸的藥物反應 
也支持了暫時提出的基因假設 
是和血清素及麩胺酸的調節系統有關基因缺損 
導致於神經突觸的活性異常

主題五：神經迴路及神經治療 

在所有的精神疾病當中 
強迫症的神經迴路概念是最為被廣泛接受的
主要是因為強迫行為幾乎是一種習慣性，甚至是自動化表現 
習慣行為主要來自於大腦的皮質和基底核的連結 
我們稱之為皮質-紋狀體-丘腦-皮質迴路CSTC loops 
在強迫症當中 
這個迴路過度活化和過度連結 
形成一個自我增強的正向回饋 
導致於有一股衝動想要去執行這個行為
越來越強化成為一個習慣
暴露和不反應治療 
希望能打破這個習慣不要去執行習慣的行為

人類和動物的研究 
都支持CSTC迴路異常的概念 
主要牽扯的位置是在尾核、前背側扣帶迴、眶额皮质orbitofrontal cortex
強迫症個案這個迴路即時在休息時也過度活化
由於這個迴路過度強大
部分個案即時接受藥物和心理治療 
仍然無法克服強大的迴路
都是大腦執行某些功能時強烈的受到干擾 
治療的方向 
都是想要掌控CSTC這個習慣形成的迴路 
部分可以藉由手術和大腦的刺激 
例如非侵入性的經顱磁刺激術transcranial magnetic stimulation,TMS
更為頑抗型的個案可藉由各種手術方法 
改善35%以上的頑抗症狀

TMS 本來是用來治療嚴重的憂鬱症 
對於輔助運動區的刺激Supplementary motor area效果較為明顯 
主要是因為 
強迫症的核心在於CSTC的異常 
大腦左額葉的刺激效果較為不明顯 
可以和暴露不反應治療同時進行 
DBS對於丘腦神經核，內腹側內囊/腹側紋狀體 
不同位置的刺激可以達到33-75% 治療的效果 
FDA 也認可為重要的治療

由於強迫症的共病性很高 
可能同時罹患焦慮症、憂鬱症、 抽搐障礙和妥瑞氏症
因此治療的時候必須要同時納入考慮 
以哪一個治療的向度為主

結論 

強迫症不論是在基因'、神經迴路，以及大腦傳遞物質和位置 
容易罹患的其他共病性
在這30年來有重大的進步
希望從治療角度能夠和當今研究相互配合 
由於強迫症本身就存在著複雜的異質性 
包括血清素、多巴胺還有麩胺酸異常的問題 
尤其對於麩胺酸迴路的介入 
更是重要的發展方向 

藥物加上適當的心理治療 
消除原來的習慣行為 
如果再加上神經治療 
可以加速治療的效果

參考文獻

• Neuroscientifically Informed Formulation and Treatment Planning for Patients With Obsessive-Compulsive Disorder: A Review. JAMA Psychiatry. 2018 Oct 1;75(10):1081-1087.