Blog Posts - BLOG 唐子俊醫師治療筆記分享

睡眠問題影響大：記憶力/注意力/心血管/代謝/免疫都深受影響，也要注意是否為身心疾病惡化的前兆

5/14/2018

好的睡眠對許多人來說
似乎是一個越來越奢侈的難題
從出生以來大腦每天都需要有一定休息和調養時間
睡眠時段大腦其實非常的忙碌
它需要重新調節全身的機能
而且必須要鞏固學習和記憶
讓我們的短期記憶能夠存到硬碟
以後有需要才能從大腦中抽取出來
沒有獲得好的睡眠
不僅第二天認知功能會受到影響
思緒混著、記憶力和注意力受到嚴重干擾
也是許多身心疾病包括焦慮和憂鬱惡化的徵兆
也會惡化血壓及代謝，讓免疫系統處於相當不穩定的狀態

如果睡眠問題長達3個月以上，就成為慢性失眠的問題
許多人會採取運動讓自己疲累
或者部分的人會使用酒精協助睡眠
但酒精會讓睡眠的熟度越來越淺
睡眠中斷的次數越來越多
所以這並無法成為長期有效的方法

許多精神疾病或身體狀況惡化的時候
最早的前兆就是睡眠開始混亂
除了處理睡眠本身問題之外
必須要清楚了解，睡眠症狀可能是哪些身心科疾病症狀表現的一部份
純粹採取睡眠衛生的方法無效之後
尋求專業的協助與治療相當重要
常常不是單純使用安眠藥就可以解決問題

國際權威性期刊Lancet
橫跨大西洋競爭選手的比賽
比較睡眠剝奪與正常睡眠的兩組
發現睡眠剝奪的這一組
出現許多不愉快的身心反應
包括了健忘、操作儀器和導航的失誤、出現視覺和聽覺以及空間幻覺
還有情緒產生明顯的改變
還有相關研究發現，睡眠剝奪的年輕志願者
會產生嚴重自我知覺扭曲、高興不起來，以及認知功能錯亂
在這篇文章當中提到相當多的認知扭曲
會出現類似思覺失調的核心症狀

事實上，在臨床經驗當中以及長期追蹤的研究
慢性失眠和憂鬱的症狀有相當大的關係
躁鬱症和思覺失調症惡化之前，睡眠也是最常見的惡化徵兆
正常生理節奏的維持，是重要健康的基本條件

參考文獻

Insomnia disorder. Nature Reviews Disease Primers. volume1, Article number: 15026 (2015)
I'm only sleeping. Lancet Psychiatry. 2015 Nov;2(11):949.

[圖解]ADHD注意力缺損過動的相關體質

5/8/2018

(歡迎分享連結，尊重版權請勿轉載圖片文字)

這張圖幫你快速看懂
~ADHD注意力缺損過動的相關體質~
不過度標籤，要瞭解孩子掌握完整狀況
才能給予最適切的協助與最有效的治療
注意力缺陷過動常發生在兒童期
家長或許覺得年紀小功課還不重要
也常先從個性思考與管教或其他方式處理
等到小學中高年級，甚至上國中後
學校老師發現在班級管理上有很多困難
除了學習問題外，也可能人際情緒有狀況
才開始轉介治療，有的或許小時候曾評估過
事實上，ADHD有很多常見的共通體質
兒童青少年初期就容易出現許多焦慮憂鬱強迫等
不易管教、人際衝突、衝動情緒等問題
這個階段出現的問題如果沒有好好處理
常常會延伸到成人階段
最擔心的是，孩子長大後越難去影響與管教
若漸發展成對立反抗和長期的行為問題
可能需外力協助加以控制，處理上也困難重重
建議發現狀況及早和教育醫療系統合作
一旦注意力問題和情緒體質同時發揮
問題複雜度與處理難度就大幅增加
若及早處理，問題通常較單純效果更好
很多父母告訴我，他們終於能喘口氣鬆很多
最重要的是，孩子阻礙少了，未來也會順的多

焦慮憂鬱之高相關與循環影響：遺傳教養都會影響後代需注意及早預防

4/27/2018

焦慮和憂鬱症是全世界盛行率最高的身心疾病
兩者加起來達到精神疾病國際疾病負擔的一半 (international disease burden)
長期追蹤的流行病學調查
大約有20%以上的人
一生當中曾經有一段時間有這些診斷
焦慮跟憂鬱是非常常見的共病性
兩種體質的相關性很高
而在憂鬱當中的病患
至少有一半也會被診斷同時有焦慮症
兩者需要共同治療才能改善
當同時罹患焦慮和憂鬱時
症狀會更加嚴重
發生的年齡會更早
造成生活困擾越大而且自殺危險性越高

焦慮症發生的年齡比憂鬱症更早
尤其在社區部分個案是從兒童及青少年開始
焦慮症個案可以預測後續憂鬱的發生
因此要及早治療
由於焦慮症的種類很多
合併的憂鬱表現也相當的不同
國際權威期刊lLancet發表了10年追蹤研究
針對不同類型的焦慮症
和後續憂鬱症危險相關性的高低
做出了相當完整而全面性的危險性預測
檢查兩代之間罹患兩種疾病的相關性
並且檢查了不同類型焦慮症和重複復發的憂鬱症之間的關係
結果發現
焦慮症嚴重度較高的，後續出現復發型憂鬱的機會高
和一般人比較，復發憂鬱的發生率比值(IRR)大約5倍左右
而且嚴重到需要住院的機也會比較高

嚴重焦慮導致後續一直復發的憂鬱
是一種特殊的關聯性
當個案同時罹患其他精神疾病
如思覺失調症、注意力缺損過動、厭食症等
並沒有出現這種危險性相關
重大創傷後壓力症候群之後出單次的憂鬱週期
危險性最高，大約是一般人危險性的3倍
而對於重複復發的憂鬱症
最相關的焦慮症包括

社交焦慮（5.4倍）
廣泛焦慮（5.2倍）
強迫症（4.4倍）
恐慌（4.2倍）
廣場畏懼症（4.2倍）

廣泛焦慮症除了容易慢性化之外
容易導致後續一再復發憂鬱甚至住院
也容易讓憂鬱的症狀一直持續
同時罹患多種焦慮症的診斷
也更容易變成憂鬱症
憂鬱症的症狀嚴重影響功能
以及同時罹患多種焦慮症
變成長期憂鬱症的共病性更高
憂鬱症更容易復發
和焦慮症的後代罹患憂鬱機會大約是一般人的兩倍左右
焦慮的症狀越嚴重
後代罹患憂鬱症甚至需要住院的機會更高
也就是這種體質的遺傳性

研究發現
長期被憂鬱症母親照顧
得到情緒問題、分離焦慮以及社交退縮的機會更高
可能的機制包括體質和教養方式的共同影響
憂鬱的發生還包括創傷事件、父母親的失落和離異
焦慮的父母親比一般人更容易有神經質的特質
更加容易過度擔心和敏感，以及有更頻繁的反芻
都會對下一代的焦慮和憂鬱造成影響
這個長期追蹤研究，盡量減少因回憶造成的誤差
也提供了相當重要的訊息
體質的遺傳性和教養方式對下一代產生深深的影響
焦慮和憂鬱關係相當密切
應該要同時注意和處理

參考文獻

Secondary depression in severe anxiety disorders: a population-based cohort study in Denmark. Lancet Psychiatry, The, 2015-06-01, Volume 2, Issue 6, Pages 515-523.

[佳言]我們一生當中就是在練習和不同的情緒相處...

4/24/2018

有些個案會糾結在憂鬱焦慮沒完全消除
想回到完全快樂不會憂慮的狀態
整理客體關係大師Melanie Klein核心治療概念
以及融合自己長期的治療經驗
發現我們一生當中
就是在練習和不同的情緒相處
從不滿足或挫折中，學習減少極端化情緒
能更有彈性、更有恢復力
卻仍保有感受環境變化的情緒本能
所以，處理憂鬱和焦慮的重點之一
是努力的在不同情緒強度當中
逐漸讓自己的情緒變得有彈性
能讓情緒起伏減少，情緒也能恢復更快
而不是完全不再出現憤怒和低落情緒
或是整天處在輕鬆快樂當中
這和現實生活常有的壓力挫折是脫節的
如此才真的能讓你適應得更好
不但治療中穩定，長期也能自我調節
這需要不斷練習以及專業協助
是長期的學習與體驗淬煉出的情緒智慧
也是我們可以一起努力的方向~

緊張和易怒大腦迴路不同：需要細心給予不同處置，減少慢性化

4/16/2018

在臨床經驗當中
許多兒童和青少年都同時有著容易緊張以及容易生氣的特色
教育和治療常常不容易區分協助方向
對於焦慮的兒童所採取的策略
對於處理易怒的情形常常是無效的
主要是因為大腦神經迴路的不同

所謂的易怒
就是容易對同儕和家人生氣發怒
由於緊張和易怒容易一起出現
如果在兒童身上顯著有易怒和焦慮
容易誘發相關的體質
包括之後憂鬱症狀以及腦力和人際功能下降
這種影響會延伸到成年人
必須要分開而且精密的加以處理

焦慮和易怒都容易被挑起負向情緒
兩者都會對一般中性人際刺激解讀成為有威脅和危險
例如對於一般人的表情做出過度危險的判讀
因此產生相對的逃避或攻擊的症狀
而對刺激過度的解讀是這種體質的特色
我們稱之為基因的表現型

國際權威期刊JAMA
針對兒童和青少年常見的症狀
瞭解其跨診斷的大腦機制到底有什麼不同
結果發現
易怒的症狀會誘發大腦的島迴尾核背側和腹側的前額葉以及下頂葉的活化
而焦慮者會呈現杏仁核和扣帶迴丘腦以及前中央迴的連結減少
而且焦慮會減少杏仁核和腹側前額葉的連結

由於易怒時對於外來的威脅
更需維持專注以及身體的準備度
但是易怒對於實際上沒有威脅的刺激卻認為有威脅
因此引發後續的憤怒和攻擊的反應
而焦慮者有所不同
因為他必須要趕快逃跑
因此大腦皮質和情緒中樞的連結會減少
這也引發了大腦更高階皮質
對於中性刺激認為有危險而採取躲避的行為
因此大腦準備跳離這個刺激而將注意力轉開

而在面對具有威脅性的刺激時
焦慮和易怒體質的個案共同被誘發的地方
是背側和內側丘腦
也就表示是一種更加本能導向的視覺專注過程

由於是一種本能反應
許多兒童和青少年易怒的個案
例如暴烈性心情失調疾患(disruptive mood dysregulation disorder,DMDD)
這種頻繁暴怒和情緒失控的個案
常常描述自己情緒波動的強度
和父母親及老師所看到的情況落差很大

重複而強烈的情緒
如果在兒童及青少年的早期就出現
情緒迴路重複的點火
迴路的強度越來越強
不需要太多的刺激就可以誘發強烈的情緒
可能和後續的憂鬱和躁鬱體質有著共同發展途徑
越早介入效果越好
如果有適當藥物和心理輔導的配合
也比較不會損害大腦成長發展甚至讓腦力大幅下降
影響未來求學及就業等發展

參考文獻

A Latent Variable Approach to Differentiating Neural Mechanisms of Irritability and Anxiety in Youth. JAMA Psychiatry. Published online April 6, 2018.

高度焦慮、憂鬱、輕躁和敏感情緒症狀要注意：是預測青少年五年內轉換成躁鬱症的因子

4/16/2018

躁鬱症的個案
相關的體質很多
包括了焦慮與憂鬱行為的問題
情緒呈現出容易變化起伏，容易緊張擔心，以及注意力不佳
根據多項研究
在躁鬱症成形之前
這些情緒的波動以及敏感
大約會起起落落維持2到10年的時間
這段期間最常呈現的
就是低於閾值的躁症症狀
低於閾值或完全復發的憂鬱症狀
敏感而容易變化的情緒
以及頻繁的焦慮的症狀
如果沒有失當的辨識和處理
由於這些情緒出現的機會越頻繁
情緒的迴路越強烈
具有這種體質的基因更容易誘發出來

醫學上希望
能夠盡量找出相關的危險因子
來做為預測這些疾病復發的公式
其中最有名的預測公式
就是預測心血管疾病及心肌梗塞的Framingham Risk Score
這些公式讓我們注意到
應該要監控哪些症狀
才能夠減少疾病形成的危險性

精神疾病的預測公式
已經建立了包括了
精神疾病和憂鬱症的預測公式
其中有名的研究北美前驅症狀長期研究
North American Prodrome Longitudinal Study (NAPLS)
已經可以預測青少年在兩年內精神疾病復發
重要的即高度危險因子
近年來陸續找到的疾病預測公式
都有相當好的辨識效果

本研究者是來自於
匹茲堡社區為本雙極性親子長期追蹤研究community-based longitudinal Pittsburgh Bipolar Offspring Study (BIOS)
收集躁鬱症的個案以及社區的對照樣本
在2001-2007年間
平均追蹤中位數超過9年的時間
經由計算各種症狀的分數
以及相關的危險因子
能夠有效的預測
持續出現這些情緒的症狀
大約會在幾年之內轉化成為躁鬱症
而這種有效的預測張鬱症的發生
才能夠知道應該要監控哪些症狀
避免提早轉化成為躁鬱症
需要經過適當的藥物及心理治療
及早的介入
復發的次數越多
治療的效果越差
心血管疾病及退化的機會越大
藥物濫用和自我傷害的機會也越高

使用長期追蹤的方式
預測5年內內復發的公式
得到相當好的驗證
其中主要的預測因子包括
焦慮症狀躁症症狀憂鬱症狀情緒敏感起伏
一般人際心理功能下降父母親相關體質發病年齡早
都是重要的預測因子之一
可以經過相關分數的計算
預測5年內發病的機會有多高
其中誠信出現過閾值下的躁症症狀
以及情緒的敏感覺起伏
是相當重要的預測因子

如果家人當中有相關的體質
而且在更年輕的時候就開始出現症狀
兒童及青少年
具有上述的情緒
以及達到一定的強度
五年內成為躁鬱症的機會相對較高
但症狀的定義和強度
則需由專業人員
使用專用的心理評估工具
來加以追蹤

在臨床上常常令人擔心的事
許多家長即使發現相關的問題
擔心疾病造成的標籤
以及對於藥物的治療知識不足
和坊間非專業人員的誤傳
認為藥物造成腦筋變笨

事實上腦力下降是躁鬱症常見的後遺症
藥物治療和心理治療
都是想要減少躁鬱症引起的腦力下降
家長和個案做出的許多正確或偏差決定
是不是即早接受正確的協助
或是自己突然中斷相關的治療和輔導
才是影響躁鬱症治療的重大變數
連續的錯誤決定
可能導致最不利的命運
需要及時的調整和反

參考文獻

Assessment of a Person-Level Risk Calculator to Predict New-Onset Bipolar Spectrum Disorder in Youth at Familial Risk. JAMA Psychiatry. 2017;74(8):841-847

復發越多次的躁鬱，如同腫瘤惡性化：勿錯失早期治療良機

4/16/2018

由於躁鬱症和憂鬱症
是一種容易重複復發的疾病
許多大型研究發現
發作次數越多，治療難度越來越高
大腦的功能會逐漸下降
甚至部分的人因為擔心治療被標籤
認為治療的藥物會降低腦力
這種錯誤觀念反而延誤治療時間
錯失了治療的黃金期

國際重量級期刊JAMA
將這種情緒逐漸惡化的過程
以腫瘤發展過程作為分析和比喻
如同良性腫瘤沒有好好治療
進展成為惡性腫瘤的類似狀況
由於腫瘤初期只是細胞的變性
會隨著病程進展腫瘤逐漸地擴大
並且能夠侵襲週邊細胞和轉移
身體的免疫系統逐漸失去控制權
這個身體和腫瘤搏鬥過程中
身體的基因也產生突變
包括失去了腫瘤抑制因子
以及腫瘤長滿了細胞增生因子
之後形式就大為逆轉
腫瘤不再受到身體控制和掌握
一再復發的情緒在大腦的表現也是如此

通常在躁鬱症治療穩定之後
個案通常會要求不要繼續吃藥甚至自動停藥
事實上躁鬱症的自然週期可能接近一年
初期穩定不代表病程已經得到控制
研究發現藥物遵從性只有一半
加上季節轉換、生理時鐘不穩定
各種壓力以及濫用物質來調節情緒
(物質濫用在躁鬱症個案相當常見)
因此容易一再復發，情緒迴路越來越強
不需要明顯的壓力就可以誘發情緒
體質的表現越來越敏感很明顯

由於環境能夠改變基因的表現
就如同腫瘤細胞可以改變身體基因一樣
(對腫瘤的抑制力越來越差，腫瘤細胞的增生取得主控權)
(腫瘤體積變大和蔓延，一直到無法被控制和轉移)
不穩定的睡眠週期，一再重複的情緒波動
可以逐漸影響基因的表現，而且是長期的影響

在文章當中提到
如果在第一次的躁鬱症週期之後
認真地接受專家追蹤至少兩年
在後續六年當中
復發和再住院的機會可以減少三成以上
復發的次數減少
可以明顯比重複復發的這一群
大腦功能下降的幅度減少許多

穩定治療的個案
不論在大腦影像學的表現
情緒的調節和認知的功能
在半年後都有明顯的影響

就如同癌症的治療一樣
在癌症剛開始出現的時候
治療效果遠比已經開始發現轉移的效果還要好
在躁鬱症和憂鬱症的治療
也是初期的藥物效果治療較好
復發越多次，大腦的功能衰退越多
藥物治療的效果也越來越差

根據研究顯示
躁鬱症一再重複復發
認知功能下降越多
藥物治療的反應越差
細胞的壽命越來越短
合併代謝和免疫的問題越來越多
額葉的功能越來越差
得到失智症的機會越大
本篇文章當中
一再復發的躁鬱症
認為就像腫瘤的惡性化一樣
甚至可能造成死亡
躁鬱症是高自殺危險性的診斷
而且由於容易得到心血管疾病
壽命可能減少10年以上

多次復發造成的腦功能下降
並且同時罹患其他的身體疾病
本來不希望得到的標籤
最後都一一應驗
其實可能是多次錯誤決定的累積
讓自己錯失了早期的治療機會

美國和歐洲的治療經驗比較
發現美國的病患治療的頑抗性比較高
焦慮症和物質濫用的機會高
美國病患三分之二在兒童和青少年階段就出現症狀
而且比歐洲個案更容易延遲治療
由於兒童早期就發生的情緒問題
越早發生加上越延遲治療
長大後的後遺症越大
由於情緒問題的體質很強
家族的遺傳性也高
再加上不利的生活環境
可能讓情緒迴路更加強烈無法穩定下來
部分個案家屬採取過度放任或更加強烈的情緒來壓制情緒
不能有效的協助孩子控制情緒
別讓這樣的體質越來越強烈的表現出來
情緒的迴路越來越劇烈

作者建議
必須要特別重視第一個週期的治療
不要在治療穩定之後就停止藥物
一直等到重複復發才再度接受治療
就好像腫瘤的初期過度忽略
一直等到惡性化和轉移的時候才積極治療
不僅治療的難度更高
心血管和代謝疾病、自我傷害和失智症的危險性
讓整個疾病的後遺症越來越大
錯失治療早期的黃金治療時間

參考文獻

Preventing the Malignant Transformation of Bipolar Disorder. JAMA. 2018;319(12):1197-1198.

[佳言]當決定人生可由自己掌握時就能朝美好生活前進

4/10/2018

你的人生在自己手裡嗎？還是在別人那？
你的人生在現在朝向未來？還是卡在過去？
Albert Ellis在心理治療界是一位天才治療師
他講話之直率乍聽不太討人喜歡
但發展出的治療策略卻相當好用也實用
這段話或許沒那麼動聽(這位專家不走溫情路線)
但很實際的提醒自己做為參考~

當我們自己決定好
人生可以由自己來控制時
就能夠朝向美好的生活前進
對於自己的情緒、生活習慣
也要能夠採取積極有效的行動
才會讓生活型態在自我的掌握當中
朝向健康的未來前進

這些是我會自我提醒也身體力行的想法~
分享給希望一同朝健康未來邁進的你們~

[佳言]沒有"全然的健康"，平衡自在就是適合自己的位置

3/27/2018

談心理健康就想到佛洛依德(Freud)的概念
健康的人是指在欲望和現實當中
維持一定程度的平衡
所以應該沒有人是"全然的正常"
我喜歡用多向度光譜來看待每一個人
幫助他找到讓自己適應良好的位置
因為每個人相對位置與平衡點都是不同的
當然，人生不同階段、角色、責任與經歷...
位置也會挪移，再慢慢調整到另一平衡點上
有的太過於膠著"某部分的不健康"
有的則太過於強求"全然的健康"
反而讓自己陷入更辛苦的循環
身心狀態調整是一個持續的歷程
讓自己平衡自在就是適合自己的位置

[圖解]一分鐘看懂：處理焦慮機制與藥物作用差別

3/27/2018

最近又遇到很多有焦慮困擾的個案在問...
完整理解與有效因應能讓你更舒適自在
[一分鐘看懂：處理焦慮機制與藥物作用差別]
隨著先天體質與後天環境互動
如果形成了高焦慮的體質/大腦
那麼事件環境非常容易誘發焦慮反應
服用放鬆藥物是運用GABA"讓大腦臨時踩剎車"
作用快速但身體間歇性處於高低焦慮
運用血清素治療作用較慢也需適應
但會穩定讓焦慮減緩朝向平衡
目標是"增進彈性/復原力，修改大腦迴路"
總是遇狀況才拼命急踩剎車嗎！
還是希望能處變不那麼驚的穩定平衡呢！
我想這能回答很多焦慮個案共同的疑問
（歡迎分享連結，尊重版權請勿轉載文字圖片）

[佳言]心理病理若來自人際，也需於人際解套...

3/27/2018

就如同蘇利文(Sullivan)所說
"之所以成為今天的我，來自過往種種人際關係"
"有我所愛所拒絕的人，以及愛我或拒絕我的人"
精神心理病理若來自人際，也需於人際解套
調節情緒和人際關係，是重要的雙向解決之道
在美國東岸研究當中發現
憂鬱症個案的人際關係惡化
人際關係衝突失落也導致憂鬱症狀出現和惡化
解決之道就是要同時處理情緒的強度
以及學會處理人際衝突、失落、角色轉換等
甚至對於人格特別敏感的個案
也需減少難延續或易結束關係的重複模式
近期憂鬱症防治協會春季年會中
我也將以人際心理治療(IPT)為主題講座
介紹這個和認知治療並列憂鬱兩大治療模式
給相關專業人員做為參考

[圖解]睡眠障礙對於身心各方面之影響

3/27/2018

睡眠很重要，但真的是知易行難
有的是怎樣都沒法睡好，身心不斷損耗
有的是沒能規律的睡，心理/工作/環境因素都有
要能持續睡得好、生理時鐘穩定才是重點
能整體提升你的身體免疫力與心理適應力
若每週三天以上失眠超過三個月即為慢性失眠
這非常需要積極調整，並尋求專業協助
避免擾亂身體系統平衡，甚至讓失調成為常態
睡眠問題會讓免疫力惡化、發炎疼痛不易恢復
讓我們自體的神經修復能力大減
一旦面對環境壓力會反應較劇烈也缺乏彈性
長期睡眠障礙影響腦功能下降、憂鬱機會大增
也對心血管疾病和代謝功能產生累積性的傷害
另一重要提醒，很多有困擾的人很怕會依賴藥物
請你跟醫師清楚詢問藥物的種類與作用
改善睡眠是可從自律神經漸進的去調整
不是只讓你吃了藥睡，也不是長期硬撐而折磨身心
睡眠與生理時鐘的穩定是我自己身體力行的
也希望你能一起加油努力~

人際心理治療建立與運用：台灣憂鬱症及情緒治療新趨勢

3/27/2018

https://www.youtube.com/watch?v=_07bbJJ_1d4
這是在106年憂鬱症防治協會年會(106年11月26日)
我與大家分享人際心理治療建立與運用的演講內容
歡迎有興趣的人點入網址觀看
此為針對專業人員之演講
內容會較適合有心理醫學社工等基礎或經驗者

重大創傷後壓力症候群(PTSD)治療和機制最新進展

3/5/2018

創傷及治療最新的神經科學進展
由於對於基因壓力的神經機制
以及創傷的遺傳性已經有過許多重要的研究
國際權威期刊 JAMA 特別針對創傷的最新研究和治療
提出重要觀點，創傷包括下列幾大主題

1.「害怕被制約」

當動物和人類遇到可能威脅生命的刺激
身體會對本來中性的刺激快速產生連結
主要是為了預測類似刺激再度出現讓身體能快速應變
而各種生理反應就會和這種心理的敏感加以配對
例如心跳加快，血壓升高
並且對於類似的刺激更加敏感
而其中最極端反應就是產生創傷畫面的重現
這些畫面常讓個案無法區分
是創傷當下再度發生還是只是過去畫面再出現
為了避免再接受可能的刺激
逃避相關的刺激是一種自我保護
但也可能讓他減少接觸外面的生活環境
人際關係過度受限制
也常常讓個案會逃避接受治療

無論藥物或心理治療
重要目的是讓個案在安全環境中適當暴露創傷的刺激
讓他逐漸能夠習慣化（habituation）甚至消除相關連結（extinction）

2 .「失調的迴路」

所有的壓力反應都必須要經過下視丘腦下垂體腎上腺軸
（hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis）
PTSD個案在遇到一般壓力可能產生過度劇烈的反應
大腦卻沒有辦法關閉這些訊號
可體松分泌受到抑制，也就是大腦回饋的調節機制失效

壓力時邊緣系統會活化，並且壓抑前額葉功能
前額葉也具備了對於杏仁核情緒強度踩煞車的功能
重大創傷個案由於大腦前額葉無法抑制杏仁核的功能
導致於交感神經的反應過度強烈，無法被關閉
抗憂鬱劑可有效地減少情緒中樞反應的強度
心理治療可以促進前額葉由上而下的控制功能
了解如何提升個案的復原力以及對於災難事件壓力免疫訓練
都是想要促進個案大腦對於強烈情緒的控制能力

因此，治療重點應該是將這個失控的迴路
協調成為額葉和杏仁核能再度取得平衡
新進的治療當中，經顱磁刺激術(TMS) ，深部腦刺激術(DBS)，
迷走神經刺激術(vagal nerve stimulation)
以及各種型態的暴露取向心理治療等等
如果能夠巧妙和適當的結合
可以快速促進個案恢復的時間
個案動機跟治療信心也是影響治療效果的決定因素之一

3. 「記憶再鞏固」（Memory Reconsolidation）

自傳式的記憶主要是經由短期記憶存檔
然後再存入長期的記憶裡鞏固起來
在新的研究當中發現，每一次回想舊的記憶
在回想當下就有機會重新去修正而加以鞏固
也就是舊的記憶，在新的情境下回顧
就可能有改變的機會
每一次的存檔，都可以加入新的解讀和信念
重新的成為修改後的記憶

研究中發現，乙型阻斷劑以及其他藥物甚至是電療
都可減少重複回想過程當中創傷記憶被重新鞏固起來

4.「表觀遺傳學（epigenetics）的考量」
表觀遺傳學的概念就是經由環境的接觸
可以影響基因的表現，例如將DNA甲基化
早期兒童的忽略和創傷
會影響整個壓力系統的程式和反應
造成了下視丘腦下垂體腎上腺
成年之後對於壓力反應過度強烈不容易消退
主要機制是經由，創傷能夠藉由DNA甲基化過程
壓抑海馬迴糖皮質素接受器的表現
這個接受器能在我們面臨強大的危險結束後
快速的關閉壓力反應
因此，海馬迴糖皮質素接受器的密度
會影響這個回饋機制的有效性
如果小時候受到創傷或虐待
糖皮質素接受器的表現就會明顯減少
也就是壓力結束後，回到正常情緒需要更長的時間
身體的反應會繼續維持在過度損耗的狀態

研究發現，兒童時期受到創傷的個案
長大之後更容易發展成為PTSD.憂鬱和藥物濫用等其他疾病
主要是因為壓力反應的系統失調
這種失調也會造成心臟血管的疾病，腦中風機會的增加
需要更加注意身體狀況的監控，而不只是情緒的問題

相關的研究發現，某些基因的甲基化
再經由藥物和心理治療過程當中可以被逆轉
而不是永久不能改變的
另外研究發現
如果，可以影響histone deacetylase inhibitors
有助於害怕感覺的消除
主要機制是影響腦源性親神經成長因素BDNF以及NMDA接受器訊號
臨床上已經有類似功能的藥物為sodium valproate
有其他更多新的藥物還在研究當中
當然如果能夠藉由減少早期創傷
以及創傷事件發生後減少長期性的不利影響
對於特定議題的協助和介入是公共衛生的重要任務

5.「基因上的考量」

許多人即使面臨到相同重大創傷
只有一部份人會發展成為PTSD ，大約有4到5成
PTSD 是會遺傳的，其中影響遺傳三大重要因素包括

神經的彈性（BDNF）
神經抑制的有效性（GABA）
壓力的反應強度（糖皮質素）

這些因素影響了復原力

13000 人創傷大型研究中發現
和創傷相當有關的基因ANKRD55主要和發炎及自體免疫疾病有關
如果PTSD 在創傷事件後出現了強烈罪惡感和自責
對於事件出現了持續扭曲的認知
不僅影響自己也影響了周遭的人和下一代
這也可能是造成下一代重大創傷脆弱性體質的因素之一
這些影響復原力和創傷是否出現的重要基因
可以當作以後用來篩選高危險個案之用

「結論」

和PTSD 相關的五大軸向
可讓我們了解創傷症狀主要來自於
可能是童年經歷創傷後壓力調節系統的失調
在遇到壓力之後，產生強烈的生理反應
即使在壓力結束後，無法回到穩定的情緒狀態
長期後遺症包括後續的憂鬱症狀以及藥物濫用
長期暴露在無法回復的情緒狀態
心血管疾病以及中風的機會增加
甚至PTSD 高度的遺傳性，大約有四到五成的遺傳
藉由體質遺傳以及受到強烈罪惡感和指責的成長環境
如果個案情緒的復原力不足
造就了PTSD 一代一代循環

生理上的強烈不舒服
這類個案常退縮，即使進入治療也易中斷
尤其過程中接受暴露治療的意願會下降
這群個案很需要尋求專業人員持續性的協助
以及周遭支持系統的提醒與關注

參考文獻

An Integrated Neuroscience Perspective on Formulation and Treatment Planning for Posttraumatic Stress Disorder: An Educational Review. JAMA Psychiatry. 2017 Apr 1;74(4):407-415.

更年期女性荷爾蒙治療，需優先控制憂鬱症狀才有效

1/22/2018

女性在停經或是早期更年期症狀時
這個階段憂鬱的危險性上升許多
危險性大約是一般人的兩到三倍以上
由於這段時間
雌性素起伏可能造成情緒波動以及相關潮紅症狀
因此使用適當雌性素以及低劑量黃體素
是否能減輕更年期階段因女性荷爾蒙起伏造成的情緒症狀呢?
這是第一個重要的研究

更年期的期間前後
還有考量許多重要的相關因素
包括這段期間角色轉換的生活壓力
以及是否曾經有過憂鬱的病史
是否曾經有過身體和性的受虐經驗
是否出現嚴重的血管脹縮症狀
等等都需要列入考量

國際重量級期刊JAMA
給予適當的女性荷爾蒙以及黃體素的使用
是否能夠減輕更年期的相關症狀
研究結果發現
在追蹤的12個月期間
如果給予高劑量的女性荷爾蒙以及黃體激素
憂鬱症狀出現的機會大約是一半左右
即使去除掉血管脹縮的潮紅症狀
情緒的症狀仍然能夠明顯改善

但是服用女性激素及黃體激素的個案
出現嚴重以及延長時間的陰道出血
機會會比沒有服用這些荷爾蒙的個案高上許多
（嚴重出血大約為3倍，延長出血大約為15倍）
由於擔心使用女性荷爾蒙可能增加乳癌以及心血管疾病的機會
如果給予較低劑量的女性荷爾蒙以及短時間的治療
得到的好處遠大於缺點
這項研究的發現
適當的給予女性的荷爾蒙以及黃體素
可以有效預防早期更年期的憂鬱症狀

即使這些更年期的個案
更年期階段的生活事件比一般人多
或者基準線的血管脹縮症狀也相當明顯
或是受過身體和性虐待
接受適當的荷爾蒙治療仍然會有效
然而如果曾經有過嚴重憂鬱症的病史
荷爾蒙的治療效果就會打折扣
也就是曾經有過憂鬱症病史的個案
仍需要以憂鬱症治療為主
補充適當的荷爾蒙影響並沒有很大
尤其對於憂鬱症狀的改善會大打折扣

在更年期階段
女性荷爾蒙高峰濃度以及最低濃度會比月經週期更低
而在更年期晚期
女性荷爾蒙會維持在比較低但相對穩定的濃度
如果曾經有過憂鬱症的病史
在女性荷爾蒙急速下降的時候
出現憂鬱症狀的機會會高出許多
所以適當的補充女性荷爾蒙加上黃體激素
也必須適當控制憂鬱的症狀
才能夠讓女性荷爾蒙及黃體激素達到有效的治療效果
也就是停經階段的個案
如果能夠接受適當的憂鬱症狀的控制
再加上女性荷爾蒙的協助
可以讓調解壓力的GABA系統更加有效率
讓大腦啟動下視丘腦下垂體腎上腺
這個壓力相關系統不會容易被一般事件過度挑起
這時候再加上女性荷爾蒙的協助
讓個案對壓力的不要過度反應
也就是女性荷爾蒙加上黃體激素
讓個案在更年期階段
不要對於一般壓力反應過度敏感的有效治療機制

參考文獻

JL Gordon et al. Efficacy of Transdermal Estradiol and Micronized Progesterone in the Prevention of Depressive Symptoms in the Menopause Transition: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2018 Jan 10.

別輕忽青少年自我傷害，可能是自殺行為的冰山一角

1/12/2018

青少年在社區非致命性的自我傷害
例如割腕和藥物過量等行為
遠比我們一般想像多出許多
青少年自殺的前兆
常是以自我傷害的方式表現
因此自我傷害必須要積極介入
部分轉介來的個案家長
常認為這種自我傷害只是常見的反應
或意志力不足的壓力表現...

國外重要研究顯示
如果有34人因為自我傷害來醫院看診
社區篩選個案有自我傷害行為大約會是555人
而以女性居多
根據這個重要研究
更大型研究發現自我傷害在社區以及尋求醫療的比例
以及不同年齡層性別及求助的差異
若有370位青少年因為自我傷害尋求醫院的協助
在社區當中就大約會有4000人左右的個案有自我傷害的行為
大約是10倍以上的比例
也就是說
自我傷害個案在社區當中，需要更多的社區和學校介入
實際上求助的個案，大約只有十分之一左右
但是這群個案卻可能演變成為自殺個案......

國際權威期刊Lancet 針對英國國家統計
青少年自我傷害可能是自殺行為的冰山一角
因為自我傷害而尋求臨床協助
在醫療機構接受臨床協助
大約只有社區自我傷害個案的十分之一

致命性自殺，通常出現在男性青少年
上吊和窒息致死是英國男性青少年最常見的自殺原因
而非致命且求助醫院的自我傷害則是以毒物和藥物過量為主
割腕則是社區當中最常見的自我傷害方法
在英國的樣本當中
若每21000人曾求助醫院個案
就有200000（社區個案）12-17歲未曾求助醫院
表示自我傷害個案僅有一成求助
但這些個案以後都可能演變成為自殺個案

在尋求醫院協助的樣本當中最常見的是藥物過量
而在社區的樣本當中最常被發現的是割腕
而在自殺個案當中最常見的是採用上吊和窒息
如果社區個案
可能逐漸演變成為自我傷害和自殺
要注意的就是如何從
割腕的行為
演變成為持續的藥物過量
以及開始出現致命性的行為
例如上吊和窒息的行為

從自己親身臨床經驗中
在許多個案身上就可以發現這樣的脈絡
家長對於憂鬱和自我傷害的行為
常認為是意志力不足，希望他們可以自我克制即可
如果出現自我傷害的行為越來越多、越來越致命性
應該要盡快尋求專家的協助，不要只是嘗試安慰或說教
短期住院做危機處理也可能是重要的選項之一
越來越頻繁而且致命的自我傷害
也可能是自殺的前兆

參考文獻

Lancet Psychiatry. 2017 Dec 12. pii: S2215-0366(17)30478-9. doi: 10.1016/S2215-0366(17)30478-9. [Epub ahead of print]Incidence of suicide, hospital-presenting non-fatal self-harm, and community-occurring non-fatal self-harm in adolescents in England (the iceberg model of self-harm): a retrospective study.

情緒是如何讓你發炎也讓你胖？權威期刊萬人基因研究結果

1/8/2018

門診看到許多長期情緒問題的個案
都有代謝和免疫方面的問題
這樣情況是偶然嗎
還是有些相關機制在影響呢

事實上，近幾年重要研究一再的指出
情緒和肥胖的關係
主要是經由免疫代謝的途徑
因為情緒會誘發強烈的壓力反應機制
如果這樣的機制慢性化之後
身體的細胞激素會上升
慢性發炎反應就成為同時影響免疫和代謝的共同因素

由於週邊的組織一直處在發炎的狀態
大腦收到的訊號
也會相對應的誘發發炎反應
這種反應就相當類似憂鬱的症狀
例如疲勞、情緒拖很久...越來越不容易恢復
即使壓力減退之後，情緒反應仍然沒有消退
而來自於脂肪細胞分泌的瘦素 (本來是用來產生抑制飢餓的感覺）
由於瘦素的分泌失調
讓大腦對瘦素刺激越不敏感也會產生類似憂鬱的症狀
瘦素本身有情緒調解的功能
主要經由下視丘和腦下垂體
影響神經再生及神經可塑性
進而影響下視丘腦下垂體腎上腺軸（HPA）的表現

在憂鬱的症狀當中
非典型的憂鬱會表現出食慾增加以及嗜睡症狀
而這種憂鬱症的特色，大部分以女性為主
發生的年齡較為年輕，症狀也較為嚴重
而在最近的荷蘭憂鬱症研究當中
(Netherlands Study of Depression and Anxiety, NESDA)
發現急性憂鬱期當中
食慾增加和身體質量指數(BMI)、發炎指數(CRP) 和瘦素有強烈相關
嗜睡症狀和這些因素相關性就比較低

在國際權威期刊JAMA 2017年發表的研究當中
25000個樣本針對情緒、代謝及免疫的相關指數加以分析
結果發現
憂鬱期體重及胃口增加這一組，憂鬱基因和BMI強烈相關
憂鬱期體重和胃口減少這一組，憂鬱基因和BMI、發炎指數和瘦素強烈相關

由於在情緒低潮的時候
如果出現胃口和體重的增加大部分都是女性
出現憂鬱的情緒年齡較早，而且症狀通常比較嚴重
後續身體質量指數、發炎指數升高以及瘦素減低的關聯性
在基因上相當的高
由於脂肪細胞會製造細胞激素
造成了周邊CRP發炎蛋白的合成以及全身的發炎反應
而這些反應可以誘發大腦類似憂鬱的症狀

肥胖相關的發炎反應
可以減低大腦對於瘦素抑制食慾的效果
也導致瘦素抗憂鬱的效果受到抑制
導致中腦邊緣系統獎勵迴路(mesocorticolimbic reward circuitry)
反而增強了食物受到的獎勵，越來越想吃東西
對於瘦素的逐漸遲鈍，會導致瘦素的上升
仍無法抑制食慾以及後續肥胖的形成

一旦腦開始出現類似憂鬱的症狀
表示大腦對於免疫以及代謝的控制越來越失調
這個在憂鬱期就開始出現體重上升的這一組更加的明顯
因為開始誘發了增加身體質量指數以及肥胖相關的基因FTO gene
（請參考部落格相關的文章）

憂鬱症狀引起全身的發炎反應
慢性的發炎反應會打開身體的肥胖基因
讓身體的免疫及代謝逐漸失控
而肥胖細胞的累積
又會讓大腦抑制食慾的瘦素變得更加遲鈍而不反應
形成一個"憂鬱-發炎-肥胖"的惡性循環
三者之間關聯越來越密切、越不容易打斷
慢性情緒的個案
需要注意三高及慢性發炎的相關症狀
需要尋求專業人員的協助來打斷這個循環

參考文獻

Genetic Association of Major Depression With Atypical Features and Obesity-Related Immunometabolic Dysregulations. JAMA Psychiatry. 2017 Dec 1;74(12):1214-1225.

看到對方眼中的我？焦慮體質容易找相似體質對象結婚

12/14/2017

門診常發現一家好幾位都是容易緊張體質的家人
但除了兄弟姊妹外，夫妻也常都容易有類似焦慮特質
我自己蠻好奇的，這現象是偶然嗎？

容易焦慮體質的人
選擇對象時是否有趨勢會影響其選擇傾向呢？
到底是來自相同環境的婚配social homogamy 優先（類似成長環境和社會階層）
或者主動尋求自己期待特質的婚配phenotypic assortment
這個國際大型研究的結果可以提供我們認真思考一下

婚姻配對中
找尋和自己相似特質的傾向，稱作婚姻相似性(marital resemblance)
在精神醫學當中，也發現具備某些特質的人
例如焦慮的人也比較容易找到焦慮的對象
身心科疾病當中，是來自於體質和基因的互動
如果兩個人具有類似體質而加以配對
例如焦慮和容易焦慮的體質、焦慮和容易憂鬱的體質
下一代的先天體質，再加上後天家庭教養環境
就可能會有一定程度的傳承影響

另外，家長也可能更容易忽略，其他家庭不一定如此焦慮
認為孩子和自己小時候差不多，是常見狀況
即使適應不佳，忍過去就算了，和自己一樣不需協助

國際權威期刊追蹤約七十萬人長達20年以上
看看不同身心科診斷的體質
在婚配關係中有什麼樣的趨勢
結果發現選擇類似體質婚配的趨勢遠高於一般內科疾病

在基因上，常見焦慮憂鬱體質容易配對的傾向前幾名：
依配對機率序列出（僅列出高出一般人2倍機會以上的婚配機會）
憂鬱症體質配對：亞斯伯格、社交焦慮、憂鬱、廣場焦慮
廣泛症體質配對：注意力缺損、廣泛焦慮、廣場焦慮、亞斯伯格
社交焦慮體質配對：社交焦慮、廣場焦慮、憂鬱、躁鬱症
強迫症體質配對：社交焦慮、亞斯伯格、思覺失調、強迫症、廣泛焦慮、憂鬱
躁鬱症體質配對：亞斯伯格、社交焦慮、躁鬱症
注意力缺損配對：亞斯伯格、憂鬱、社交焦慮、廣場焦慮、躁鬱症、憂鬱症

其他研究也針對雙胞胎婚配作分析研究
特別是強迫症、焦慮和憂鬱
結果發現
強迫症、焦慮、憂鬱，都有婚姻相似性傾向
也就是相似體質的對象，顯著高於一般人
多項研究均發現此趨勢
焦慮的人容易尋找焦慮的另一半
但是可能會盡量避免強迫行為和憂鬱的對象
研究發現，共同或類似成長環境並非選擇相似體質對象的主因

參考文獻

Marital resemblance for obsessive-compulsive, anxious and depressive symptoms in a population-based sample. Psychol Med. 2008 Dec;38(12):1731-40.
Patterns of Nonrandom Mating Within and Across 11 Major Psychiatric Disorders. JAMA Psychiatry. 2016 Apr;73(4):354-61.

專業研究說：能預測療效的是你的體質和投入治療程度，和自己偏好無關

12/7/2017

臨床上很常見
很多人會一邊治療一邊懷疑治療是否有效
可能自行調整停止或轉換其他治療
若按照自己感覺偏好選擇，治療效果會更好嗎？
來看看這個特別的研究

當一個人心情不好的時候
運用各種方法之後，想要選擇藥物
由於每個人對於藥物治療反應差異很大
尤其在初期，可能因為早期副作用
讓個案不敢嘗試藥物治療
或者一再轉換不同的治療者和藥物
到底哪些因素會影響最後的治療結果呢？

不同背景因素、當前壓力的強度、
人生經歷的生活事件多寡、停留在婚姻關係中...
是否也會影響藥物治療的效果？
甚至某些種類的心理治療比較有效？

某些族群比起藥物，較喜歡嘗試心理治療
在美國調查中，特別是美國的拉丁族群和非洲裔
更偏好用心理的方式來處理憂鬱

在整合分析的研究當中發現
使用偏好方法來處理情緒和得到較好的治療結果
並沒有直接的關係，只有非常小的差異性
顯示偏好的療法和治療結果並沒有直接相關
但是和中途是否退出治療比較有關
不是自己所偏好的，自然也比較容易中途退出
當然也影響這種方式的治療效果
這在藥物治療上
因為需要一定時間達到治療的效果
中途或太早退出，會造成治療效果更加不確定

由於先前的治療經驗
會影響下一個治療選擇的偏好
對於結果預測會有偏差
因此選擇從來未接受治療的個案
來了解是否他們的偏好會影響後續治療結果
顯得十分重要

美國權威期刊
針對12-65歲從未接受過任何治療的憂鬱個案
隨機指派進入藥物和心理治療組
了解他們介入治療前是否有特別的治療偏好
接受12週的治療之後
看看對於情緒的症狀改善幅度
是否和原來的偏好有關

結果發現
即使原來偏好心理治療
接受藥物治療仍然可達到相當程度改善
即使原來不偏好藥物
並不會影響藥物對情緒症狀治療的效果
其他組別的比較
也發現偏好和接受療法不同
不會顯著影響治療結果

從結果來看
選擇自己偏好的治療方式
便沒有更快達到療效或症狀恢復的更好
但是選擇自己偏好比較不會中途退出
這會對於長期治療個案有更加重要的影響

是否接受藥物治療
就比較會把自己的問題歸因於生理疾病嗎?
研究認為
還必須要考量不同的社經背景
對情緒和憂鬱症狀
所具備的知識和所屬的文化影響

本篇研究發現
憂鬱和情緒的生理本質
以及內容的心理特色
才是決定療效的重要因素
而不是偏好

事實上憂鬱的次數越多
這種體質的成形
越不需要重大的壓力
就可以引起強烈的情緒

接受認知行為治療
對於情緒症狀也可以有相當程度的改善
但是治療的遵從性和持續度
以及社區是否能夠提供
系統規劃的認知行為治療
個案跟家屬是否能夠負擔
也是研究中所提到的
社區資源有限的困境
也會影響這種療法的普及性

研究發現
社經地位的不同並不會影響偏好和療效之間的關係
和之前的研究結果一致
神經影像學發現
前島回的代謝會影響症狀改善的幅度
島迴的功能
會影響從事事件和自己的關連性
越投入治療會越能預測療效

不認真投入治療、自行退出、自行調整治療
邊治療邊懷疑自己的治療
都是臨床上常見，自我抵銷治療效果的不利因子！

參考文獻

Effects of Patient Preferences on Outcomes in the Predictors of Remission in Depression to Individual and Combined Treatments (PReDICT) Study. American journal of Psychiatry March , 2017

強迫症個案憂鬱的機會非常高，原因是...

12/6/2017

臨床上，強迫症個案尋求治療
有許多人曾經深陷於症狀而導致憂鬱
讓整個生活品質和功能極度下降
容易憂鬱的人
也常有許多重複停不下來的想法和行為
到底兩者之間有什麼樣的關聯性
尋求協助過程中要特別注意什麼呢？

強迫症主要是描述重複或停不下來的想法和行為
包括擔心被污染、心裡想的不好想法被別人知道、東西沒有擺對稱
新的診斷系統加入了
無法控制的拔頭髮、摳皮膚和咬指甲...
這些許多從小就有的症狀
在基因上和強迫症的相關性很高
強迫症可說是一種長期的體質

大型研究發現
強迫症同時罹患憂鬱的機會大約四到六成左右
而強迫症個案一輩子當中罹患憂鬱症的機會
大約有七到八成左右
許多個案會先罹患強迫症
之後再出現憂鬱症狀

如果出現憂鬱的症狀
由於大腦神經分泌及額葉功能下降
對於強迫症的症狀控制更加困難
憂鬱相關的失眠、疲勞和缺乏動力
也會讓強迫症狀更加惡化
如果引發絕望感，可能導致自我傷害危險性增加

根據研究
如果處於憂鬱的狀態
強迫症狀改善可以減少4到6成以上的憂鬱症狀
如果處於強迫症的狀態
憂鬱症狀改善只能減少兩成左右的強迫症狀
顯示兩者之間並沒有因果關係

身心醫學重量級期刊
分析憂鬱症與強迫症之間的相互關係
結果發現，強迫症和憂鬱症
是兩個獨立的症狀群，並沒有直接的因果關係
強迫症個案開始出現悲傷情緒，容易連接和演變成憂鬱症
也就是從強迫症症候群，開始進入憂鬱症候群
然後演變成為完整的憂鬱症

個案在進入悲傷狀態時
會對於身體感覺越來越敏感
主要是因為大腦功能
已經越來越沒能量來關閉來自身體的許多雜訊
並且可能將這些身體不舒服的訊號逐漸加以放大
類似恐慌症的機制
胸悶和心跳加快，解讀成為心臟病發作
讓身體感覺跟心跳更加的放大

強迫思考和強迫行為
造成情緒干擾程度越高
甚至引發悲傷憂鬱的情緒
這個悲傷的情緒會連結到憂鬱症症候群
憂鬱症狀越來越多則可能引發再來這一波的憂鬱發作
讓大腦在極度耗損能量的情況下
憂鬱的症狀又讓大腦失衡雪上加霜
強迫症更加不容易治療

參考文獻

Co-morbid obsessive-compulsive disorder and depression: a Bayesian network approach. Psychol Med. 2017 May;47(7):1204-1214.

社交焦慮的大腦怎麼了呢？這是體質，但可以有效治療

11/21/2017

許多社交焦慮的個案長期受苦
忍耐很長的時間，從上學到出社會...
因為週遭的陌生人增加
或者需要對人公開講話的機會變多
而造成焦慮度顯著惡化
已經忍耐和調解的方式完全失效
主要是由於大腦的警報系統過度強烈
無法關閉已經失控的警報系統
這是一種體質，但是可以有效治療的

社交焦慮分成兩大類

第一類就是表現焦慮

（最常出現頻率的順序如下）
在公開場所演說
在會議或課堂上需要對一群人講話
要進入一個空間時許多人已經坐好在等你

第二類就是人際互動

（最常出現頻率的順序如下）
對某些人講話，覺得自己很蠢
需要對權威者講話
和其他人的眼神接觸

一般社區的調查當中
美國焦慮症人口至少佔20%總人口群
由於容易焦慮的人
大腦警報系統特別敏感，不容易關掉
藥物治療顯示
對於這些區域有相當程度的調節效果
主要機制是經由影響血清素分泌系統

在焦慮的體質身上
杏仁核對於產生焦慮後害怕的反應
佔了相當重要的地位
海馬迴和杏仁核的連結
會更加加深了害怕的記憶
讓抽取這些害怕的記憶更加的容易
甚至僅有部分的線索
都可以抽取強烈的
創傷和危險的記憶

其中社交焦慮就是其中的代表之一
許多個案過得十分痛苦
不知道是否只是個性的問題
但是怎麼忍就沒有辦法忍過去
社交焦慮的特色
就是在公共和社交的場合中
擔心自己表現不好或失敗
伴隨而來可能得到羞辱和羞愧的感受

國際權威期刊JAMA
針對可能是盛行率最高的焦慮症
也就是社交焦慮
設計引發社交焦慮的情境 (例如在公開場合演講)
去測量這些個案大腦血流變化
並且在治療後看看這些區域血流變化的改變情形
還有長期追蹤
結果發現，經由藥物或心理治療之後
大腦杏仁核、海馬迴，以及週邊大腦皮質
公開演講時這些區域的大腦血流顯著改善
而在等待組沒有接受治療的個案
並沒有如此血流改善的情形
尤其在大腦的右半球更加明顯

更進一步分析
如果大腦在杏仁核的血流改變，也包括丘腦
大腦導水管周邊灰質血流改變
一年後仍然維持改善的機率會更高
也就是說
如果這些人大腦血流已經改善到
個人原本的社交焦慮情境
警報系統的起伏程度已經顯著變小
未來更有機會維持在改善的狀態
因為社交焦慮是一種長期的體質

在大腦的機制來說
杏仁核和海馬迴
主要主導誘發不愉快刺激（例如表情、不愉快的環境感受）
只要是有相關類似的刺激
都可以誘發杏仁核海馬迴這個警報系統
而在側海馬迴杏仁核週邊的大腦皮質
主要是將相關的感覺和記憶傳輸到這個系統當中
所以如果能夠同時也抑制
杏仁核和海馬迴週邊的這個系統
會讓社交焦慮的強度顯著改善
經由在減弱的焦慮強度下
可以重複的暴露和刺激
可以減少大腦對於社交情境的過度焦慮
也就是減少丘腦和大腦皮質
過度活化這個警報系統
過度增強這個警報迴路

但是部分個案
在治療後大腦血流的改變幅度仍然不足
這群個案同時診斷有憂鬱相關的症狀
如果將憂鬱症狀治療之後
這些區域的血流也可以獲得改善
因為焦慮和憂鬱同時罹患的機會很高
也是屬於類似的體質
藥物可以同時加以協助的

由於害怕會誘發許多逃離的行為
太過強烈的害怕
會減少許多願意接受暴露訓練的機會
藥物治療之後
可以顯著改善大腦的丘腦前扣帶迴
前額葉的內側以及底部血流
現在認為是社交大腦的區域
這些區域在治療之前被過度活化
治療後能夠減少相關的血流
能夠對人際互動及表情
所引發的強烈警報系統反應做適當的調節
不會產生災難化思考，也比較不會想逃離

總而言之
社交焦慮是一種
體質上對於人際互動及表情
誘發強烈的警報系統和身體的反應
大腦相關位置過度活化
無法關閉警報系統
可以經由藥物減少這些區域的血流
再加上適當的心理治療暴露訓練而獲得改善

參考文獻

Common changes in cerebral blood flow in patients with social phobia treated with citalopram or cognitive-behavioral therapy. Arch Gen Psychiatry. 2002 May;59(5):425-33.
Social phobia symptoms, subtypes, and severity: findings from a community survey. Arch Gen Psychiatry. 2000 Nov;57(11):1046-52.

自閉/亞斯常合併有注意力及情緒問題，遺傳體質性強

11/14/2017

不少自閉症和亞斯伯格個案求助時
家中也有其他同樣體質的手足，甚至大人也如此
由於容易同時罹患注意力缺損、焦慮、情緒障礙
以及許多個案都有睡眠問題
睡眠不足更容易讓情緒上下起伏
神經傳遞也在極度不穩定狀態

自閉特質基因的影響範圍廣大
會讓大腦對許多情緒和學習的調控協調出現問題
重複停不下來的行為、人際引發的強烈情緒
阻礙了許多學習與進步的機會，需要積極評估和處理

自閉症光譜的個案

主要是從發展早期就出現神經發展症狀
以社交功能、侷限的興趣、固著或重複行為表現為主
全世界大約有1%的人有自閉症的診斷
事實上自閉症光譜的表現相當廣泛，包含問題範圍更大

這種體質很少單獨存在
通常會合併其他精神和生理疾病的問題
可能包括智能、癲癇、運動控制障礙、注意力缺損過動
抽搐障礙 (包括妥瑞氏症)、焦慮症、情緒障礙、睡眠障礙以及腸胃問題
在一般智商個案裡，男生大約是女生五倍以上
在智能缺損個案裡，男生大約是女生兩倍

自閉症光譜個案會出現感覺訊息處理的異常
無法整合來自不同感官的刺激
由於大腦影響的區域廣泛
無法指出哪些單一區域受影響就會造成哪些症狀表現
現在的研究趨勢認為
有些基因變化影響神經突觸傳遞的強度以及數目
因此，他們對外界刺激例如人際關係，無法做出適當反應

雙胞胎研究

臨床符合自閉症的診斷，從雙胞胎研究當中發現
具有某些特定基因會出現強烈的遺傳性
同卵雙胞胎同時罹患自閉症的機會是六到九成
異卵雙胞胎則大約有三成左右的機會
家族史當中
如果父母親和兄弟有自閉症光譜的診斷
下一胎出現自閉症的機會顯著上升
約一萬五千位兒童自閉症個案的研究當中
相對罹患自閉症和一般人比的危險性（relative risk）倍數如下：
同卵雙胞胎153
異卵雙胞胎8.2
所有兄弟姊妹10.3
父母親雙方兄弟姊妹的孩子罹患的機會2-3
從本研究當中，遺傳體質大約佔了一半左右

雙胞胎研究當中也發現
自閉症光譜疾病也同時增加罹患其他神經精神疾病的機會
例如注意力缺損過動（大於50%）

神經突觸的可塑性

神經突觸的可塑性會影響神經在傳遞時
訊號的強弱以及訊號傳遞的時間長度
長期訊號強弱的改變
會影響大腦的彈性和迴路
由於基因的突變
造成自閉症光譜個案的神經傳遞
出現重複行為、固執沒彈性、社交溝通能力不足
在研究當中
發現藥物治療可以改變某些自閉行為，影響基因的表現

總而言之
自閉症個案基因的改變
主要影響神經突觸的彈性
造成他們對於訊號的傳遞和統整出現問題
長期的訊號強度出現障礙
對於大腦迴路有顯著影響
造成某些迴路的反應過強
（例如，對於某些聲音觸感反應極為劇烈，也較容易癲癇）
某些迴路的反應過弱
（例如，對人際互動及眼神沒有反應）
必須要藉由教育和環境的調整
以及考慮適當的藥物處理過度強烈的情緒
例如阻斷某些過度亢奮神經的刺激傳遞
或者讓某些過度亢奮的神經休息一段時間
後續再產生的訊號就不會過度強烈

適當的睡眠質量是情緒穩定的關鍵機制
可以避免大腦某些區域會過度放電
增加神經突觸傳遞的穩定度
讓大腦GABA 以及麩氨酸調節分泌穩定

腦源性神經成長因子BDNF
能夠穩定神經傳遞的功能
自閉症光譜個案
大腦中血清素的量常常不穩定與不足
也可能導致情緒低落、起伏及強迫行為的原因
在另外一篇部落格文章當中有提到

總結來說
自閉症光譜包含了相當大範圍的
社交溝通障礙固著和重複的行為
主要是來自於許多可能的危險基因
造成了神經突觸的數目和傳遞訊號的強度不穩定
對於某些刺激反應過強無法關閉（例如對某些聲音和質感過度敏感）
或者對於刺激反應過弱（例如對於人的表情和眼神無法有效擷取，無法適當反應）
或者對於某些習慣的彈性過於固著無法改變（例如強迫和重複的行為）

由於這些神經過強或過弱的連結
讓神經迴路在形成和去除階段無法正常形成應該有的迴路
不應該存在的迴路仍然強烈的運作
和正常應該有的迴路相互競爭
導致許多訊息的整合出現問題
許多感官傳入的訊息無法取得平衡

這些個案在極端狀態下
辛苦的活在強烈的內在世界以及和外界失聯的世界
由於自閉症光譜包括範圍很大
這樣的體質
在每位個案身上的強度表現有所不同
在個案的家族以及同儕身上也可能看到這樣的痕跡
適當的接受評估和治療
打造更容易調控的內在世界和連結外在世界的方法

參考文獻

From the genetic architecture to synaptic plasticity in autism spectrum disorder. Nat Rev Neurosci. 2015 Sep;16(9):551-6.

強迫症是大腦複雜迴路發炎、多重煞車失靈

10/31/2017

強迫症淵源已久
佛洛伊德精神分析案例中就曾提到個案分析
在神經科學如此發展的今天
仍然有許多個案沒有接受適當治療
大約有三分之二以上的個案
即使接受血清素治療仍未必能達到適當療效
2017年最新研究發現
強迫症是相當複雜的狀況
對大腦細胞不斷發炎破懷的疾病
容易同時罹患妥瑞氏症、憂鬱症及其他焦慮症
這類個案是相當辛苦也痛苦的

事實上，強迫症迴路相當複雜
主要是在於皮質-紋狀體-丘腦-皮質迴路
cortico-striato-thalamo-cortical (CSTC)
受影響的神經傳導物質還包括多巴胺和谷氨酸
治療起來也會比一般焦慮症相對複雜許多
需要很完整的評估與有經驗的治療介入

相關研究發現
自體免疫和感染波及到紋狀體
會產生許多不自主而停不下來的動作
焦慮症個案也常合併自體免疫和發炎疾病
例如紅斑性狼瘡和多發性硬化
而強迫症和妥瑞氏症的強烈相關
更關連自體免疫機制和強迫症的關聯

強迫症個案在紋狀體小膠質細胞被過度活化
這個機制和阿茲海默症因為澱粉團塊的沈積增加
引起過度強烈的免疫反應有些相似
也和很多腦血管和不自主運動的疾病（如舞蹈症）
有相當多重疊的大腦異常位置

國際權威期刊 JAMA 發現強迫症個案
在大腦額葉、尾核、丘腦、蒼白核、紋狀體、前扣帶回
都呈現了神經發炎的跡象
某些原因引起微膠細胞過度免疫反應和類似發炎機制
這類情形也出現在阿茲海默和中風
現在被認為可能是一種自體免疫的體質
可能來自於某些毒素血管循環變差或是細菌毒素所誘發自體免疫反應

微膠細胞被活化後會大量製造細胞激素
對於神經元以及膠細胞的大量破壞
由於不少強迫症個案是出現在兒童時期
腦細胞仍處於發展階段
及早接受適當治療顯得更為重要
然而強迫症的個案
許多人是長期壓抑隱忍想要用意志力控制
也是最容易延遲治療的疾病
往往辛苦很久卻仍走不出這些無止盡的迴路

參考文獻

Inflammation in the Neurocircuitry of Obsessive-Compulsive Disorder. JAMA Psychiatry. 2017 Jun 21.

憂鬱不是你脆弱，是大腦理性中樞和情緒調節脫鉤：最新影像學研究

9/18/2017

重點摘要
#大腦邊緣系統過度活躍導致情緒一發不可收拾，部份額葉功能低落，導致無法理性調節情緒和對劇烈情緒踩煞車。
#大腦額葉和扣帶回連結功能，能預測治療成功與否，預測力約八成
#許多個案和家人希望靠意志力調節情緒，如果發現調節能力越差反芻越嚴重，也呈現額葉功能越來越差
#不同部位疼痛檢查都正常但疼痛卻無法改善，或情緒低落遠超過壓力強度，或沒有明顯壓力源卻常提到莫名低落和自殺想法，應優先採取藥物治療或大腦刺激治療
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

根據大型研究
憂鬱症的藥物治療
第一線有效治療率僅有5成左右
藥物加上心理治療
可以顯著增加治療遵從性
讓憂鬱症的治療緩解率更高
最大困難就是治療費用可能需要倍增
但對於讓個案有效的回到學校、工作和社區
是相當值得的投資

為了能夠有效的運用資源
是否有更好的預測因子
來了解到底哪些憂鬱症狀
對於藥物和心理治療有更好的反應
歷年來許多努力花在
如何找出最新療效比較好的族群
不論採用基因測試、詳細神經心理學檢查、憂鬱症狀分類
都沒辦法有效找出對藥物和心理治療良好的族群特色

在大腦影像學的研究
發現憂鬱症個案邊緣系統 (杏仁核/島迴/扣帶迴) 過度活躍
也導致個案情緒一發不可收拾
大腦的部分額葉功能低落
導致無法藉由理性方式來調節情緒和對劇烈情緒踩煞車

在治療有效性的研究上
通常會比較接受治療後6-12週
症狀是否有顯著的改善
還是仍然有強烈情緒及腦力衰退的症狀
持續的影響個案人際及職業功能
尤其對於絕望感、自我傷害想法
以及願意投注在人際關係的動機
是否能夠有明顯的改善

在憂鬱症相關研究當中
和情緒調節能力最重要的部分是在大腦扣帶迴
這個部分連結了邊緣系統
尤其和調節悲傷及低落的情緒有關
如果這個部分的功能不佳
對於抗憂鬱劑以及心理治療的功能較差
經由腦部的深層刺激改善扣帶回的功能
可以讓本來治療不佳的憂鬱症症狀獲得改善

權威美國精神醫學會期刊
針對憂鬱的重要大腦位置
想要找出能夠預測有效治療的重要部位
結果發現
左邊大腦額葉以及扣帶回的連結功能
可以預測療效成功或失敗
預測力大約有八成左右
預測效力遠高於臨床症狀的嚴重度預測性

也就是說
大腦額葉和扣帶迴連結越強
治療成功的機會越高
如果大腦影像呈現的連結度越低
藥物和心理治療失敗率越高甚至是無效
也就是說
大腦的額葉和調節情緒的中樞
能夠有適當的連結
藥物和心理治療才能達到一定程度療效

在臨床上發現許多個案和家人
希望靠自己的意志力來調節情緒
如果和影像學的研究做連結
發現自己調節情緒的能力越來越差
而且反芻症狀越嚴重越不容易打斷
（反芻症狀嚴重，額葉功能的畏縮越明顯；而大腦的額葉是理性調節的中樞）
即使做事和唸書時都容易被這些想法拉走
可能呈現出額葉的功能越來越差

另外一個重要位置是在大腦的島迴
這個位置和對身體的內在知覺和情緒調節有關
當身體許多部位的感覺越強烈
例如不同部位的疼痛，檢查出來都是正常
但是疼痛狀況卻無法改善
對於心理治療的效果不好
應該要優先採取藥物治療

對於不明原因的身體不舒服，檢查結果卻正常
情緒低落遠遠超過壓力的強度
或者常提到莫名低落和自殺想法
但並沒有明顯的壓力源或事件
應該要優先採取藥物治療或大腦刺激治療
以免治療結果更加挫折並延誤治療機會
等到大腦認知功能改善之後
心理治療的功效就更能夠發揮

參考文獻

Functional Connectivity of the Subcallosal Cingulate Cortex And Differential Outcomes to Treatment With Cognitive-Behavioral Therapy or Antidepressant Medication for Major Depressive Disorder. Am J Psychiatry. 2017 Jun 1;174(6): 533-545.

情緒不好與易胖過重：探討憂鬱和肥胖基因相關

8/31/2017

憂鬱和肥胖是全世界重要的健康議題
大型研究發現
肥胖的人比較容易憂鬱
憂鬱的人也比較容易肥胖和體重過重
是一種雙向的關係

針對憂鬱和肥胖的基因
英國權威期刊完成大量樣本的分析
針對體脂肪和肥胖的相關基因（FTO）
來找出憂鬱和肥胖的相關性
這個基因廣泛分佈在大腦，尤其在下視丘
可以影響能量的調解和代謝
來自於實驗組和對照組共約13000人的樣本
結果發現
具備對偶基因的個案
食慾容易增加，不容易有飽足感
導致肥胖及代謝的問題機會上升
顯著和非憂鬱對照組體質不同

在其他大型研究中
更累積超過13000人以上的樣本
發現憂鬱症和身體質量指數（Body Mass Index,BMI)
有顯著的相關性
在對照組樣本上，並沒有這樣的關聯

在早期的診斷概念
食慾大量增加只出現在非典型憂鬱症身上
研究發現
憂鬱和食慾增加的關係
是所有不同分類的憂鬱症都是如此
被沒有侷限在非典型的憂鬱

也就是憂鬱影響了下視丘腦下垂體
改變了身體免疫調節的機制
也影響了代謝症候群的機會增加
而這種影響可以藉由體脂肪和肥胖相關基因表現出來

如果再加上心情不好
藉由進食或藉由抽菸喝酒來調節情緒
並且越來越不運動
造成代謝狀況更加惡化形成惡性循環

憂鬱和情緒
藉由發炎和影響代謝
更容易導向心血管疾病和心肌梗塞
需要盡快尋求專業協助
按照指示改變生活形態
健康不是隨手可得
是需要努力走對方向的

參考文獻

Interaction between the FTO gene, body mass index and depression: meta-analysis of 13701 individuals. Br J Psychiatry. 2017 Aug;211(2):70-76.